Chirurgie endoscopique

Nous remercions les Dr Claude et Joseph Léon qui ont fourni l'ensemble des éléments permettant de présenter cette technique d'exploration et d'intervention chirurgicale.

1) Avant-propos

Ce travail a pour but d'initier aux bases d'endoscopie tous les ophtalmologiste intéressés par cette approche originale diagnostique et thérapeutique. L'ophtalmologie sera obligatoirement endoscopique : l'endoscopie va peu à peu s'installer dans tous les les blocs opératoires d'ophtalmologie, se couplant harmonieusement au microscope opératoire, complémentairement indispensable.

2) Introduction : "du concept à l'application"

L'endoscopie en ophtalmologie est une discipline naissante. Les ophtalmologistes la connaissent encore peu pour de multiples raisons.

En premier lieu parce que l'usage du microscope opératoire -à lui seul - donne déjà à l'opérateur l'impression d'avoir atteint les limites de la perfection en matière de contrôle interventionnel : en effet, il s'est doté des dernières technologies optiques permettant d'avoir une qualité d'image inégalable, de multiples motorisations le rendant plus convivial, d'adaptateurs vidéoélectroniques, d'inverseurs d'images, de filtres lasers, de commandes vocales, et de nombreux autres additifs.

Dès la fin de l'été 1984, au retour du congrès d'Harrogate de la sociéte européenne d'implantation, nous nous sommes intéressés à l'espace rétro-irien. Qui pouvait s'intéresser à une telle "zone d'ombre": puisque le microscope opératoire ne pouvait l'atteindre, cela devait signifier qu'elle n'avait pas d'importance.

Des milliers d'anses d'implants postérieurs croisaient le bord pupillaire pour rejoindre "au hasard de leur glissement" une partie invisible de l'espace rétro-irien. Il y avait un angle mort, une zone aveugle que l'impossibilité d'observer -à l'époque- semblait rendre futile et sans intérêt.

Quand nous y pénétrâmes la première fois, nous en fûmes tellement éblouis que l'image du microscope opératoire nous parut fade en comparaison, peut-être parce que toute l'imagerie que nous offrait l'observation endoscopique était nouvelle (les procès ciliaires, la zonule et l'équateur cristallinien, la pars plana, la base du vitré et la rétine ), mais surtout parce que nous pressentions que la virginité du sujet était telle qu'elle laissait présager une aussi bouleversante révolution pour l'ophtalmologie que celle du microscope opératoire vingt ans plus tôt.

Deux évidences s'imposèrent à nous d'emblée.

D'une part, l'endoscopie devait être étroitement unie au microscope opératoire pour former avec lui un ensemble indissociable et complémentaire : au microscope l'examen frontal, à l'endoscope l'observation sagittale.

D'autre part, toute la technologie d'approche intra-oculaire devait être soigneusement adaptée à l'ophtalmologie et ne pouvait se concevoir comme une pâle copie empruntée aux autres spécialités endoscopiques (comme l'orl, l'orthopédie, la gastro-entérologie, ou la neuro-chirurgie).

L'ophtalmologie endoscopique nécessitait le développement de la microendoscopie (endoscopes voisins de 1 mm, léon-efer-storz) et de son couplage au microscope opératoire ( appelé "système endomicroscope", ou comment observer les images endoscopiques à travers le binoculaire du microscope opératoire, (léon-institut d'optique de Paris). Enfin, travaux sur la lumière d'éclairage (jacques vulmiere-léon école supérieure d'optique Paris ) et sur le couplage aux lasers (léon-société française de lasers médicaux ).

La microchirurgie endoscopique, ou endoscopie microchirurgicale était née : il ne lui restait plus qu'à grandir, avec l'opiniâtreté de tous et l'opportunité des progrès technologiques.

Les ainés pionniers nous ont toujours entourés de leur confiance et encouragements, parfois fait de rencontres informelles, souvent d'une proximité relationnelle : d. Aron-rosa, c.d. Kelman, k. Miyake, a.Galand, r. Lindstrom, m.Blumenthal, l.Buratto, g. Coscas, j.Haut, ph. Sourdille, f.Fankhauser, a. Ditmar, p.De Laage, etc.

Le courant endoscopique international en ophtalmologie s'installe progressivement : m.Uram, s.Eguchi, d. Bremond-gignac, k. Joos, y. Fisher, c.Boscher, j.Alvarado, j.Gayton, p.Rol, n.b. Medow, etc.

3) Le matériel

Préambule

La majorité des matériels cités ne sont pas encore commercialisés, en phase de projet avancé pour grand nombre d'entre eux. Si à l'heure actuelle, il est difficile pour un opérateur de trouver l'éventail de produits nécessaires, il aura bientôt l'embarras du choix. Autour des années 1980, il n'était pas aisé de trouver un phacoémulsificateur. Aujourd'hui…

Nous conseillons donc vivement aux intéressés de ne rien précipiter dans leurs choix présents.

Le matériel endoscopique se compose de trois composants :

=> l'endoscope

=> l'endomicroscope ( élément de couplage endoscope-microscope)

=> le matériel annexe

• L'endoscope appartient au groupe des microendoscopes, dont le diamètre hors tout est compris entre 20 g ( 0.89mm ) et 1 mm.

Il est rigide : bien que ce terme soit le plus souvent réservé aux endoscopes constitués de micro-lentilles additionnelles, cela est différent en microendoscopie car la sonde est habitée simplement par une tige de verre conductrice de l'image (ou "selfoc"), entourée de fibres optiques d'éclairage (coaxial).

L'oculaire (oeilleton) est réporté à 1mètre de la pièce à main elle-même, afin de libérer l'espace de travail, et permettre sa connectique au microscope opératoire.

Certains le connectent directement à l'objectif d'une caméra, réalisant ainsi une vidéoendoscopie. Cette méthode n'est pas adaptée à la pratique endoscopique en microchirurgie (dangereux perte de controle du champ opératoire lorsque l'opérateur regarde l'écran vidéo "endoscope en position intra-oculaire").

Par contre il est vivement recommandé d'utiliser un ensemble optronique ( endoscope constitué d'un objectif optique et d'un corps d'oculaire électronique de type CCD intégré) pour recueillir une image de meilleure qualité tout en requérant beaucoup moins de lumière d'éclairage : cet endoscope optronique sera connecté directement à l'endomicroscope pour permettre de travailler sur une image électronique directement à travers le binoculaire du microscope opératoire.

Tous les microendoscopes sont d'ailleurs réalisés sur le même principe de base : wolf, olympus, storz, …et sont tous adaptables à l'endomicroscope.

Les microendoscopes peuvent être purement optiques (image optique, transmission optique), ou optronique (image optique transmise de maniere électronique). Peut-être pourront-ils être bientôt "tout électronique" ( nécessitant alors un capteur ccd comme objectif, prouesse technologique pour 1 mm de diamètre ).

L'important n'est pas tant le moyen physique utilisé que le résultat, la qualité de l'image endoscopique. Le microchirurgien est trop habitué a l'excellence de l'imagerie du microscope opératoire pour se contenter d'images endoscopiques médiocres.

• L'endomicroscope est une la pièce de couplage de l'endoscope au microscope (brevet Leon-Leon) permettant à l'opérateur d'observer alternativement ou simultanément les images issues soit du microscope opératoire, soit de l'endoscope. Un commutateur permet aisément le passage d'un champ d'observation à l'autre.

L'endomicroscope s'intercale entre les oculaires et l'objectif du microscope.

Tous les microscopes sont connectables, méritant chacun une pièce spécifique de couplage (moller-wedel, zeiss, wild, topcon, …)

L'opérateur se trouve ainsi confiné "dans un ensemble de champs d'observation sous contrôle permanent dans les binoculaires du microscope opératoire", champs choisis à sa convenance en fonction des nécessités interventionnelles, soit frontal (axial) pour le champ microscope, soit sagittal (latéral) pour le champ endoscopique.

• Le matériel annexe est surtout représenté par les conducteurs et générateurs d'éclairage auxquels d'autres éléments pourront se rajouter [ prisme de dove ( pour redresser l'image endoscopique), fibres et filtres laser, caméra vidéo, moniteur, ordinateur, ou instruments pour interventions endoscopiques].

Les générateurs de lumiere froide au xénon 300 watts sont conseillés, avec variateur de puissance à la demande.

Les conducteurs les mieux adaptés sont des cables dont le contenant est un liquide, permettant d'augmenter de 30% environs la transmission de lumière.

4) Méthode et voies d'abord

L'abord endoscopique peut se faire soit en segment antérieur, soit postérieur.

Le plus souvent, l'endoscope emprunte les voies d'abord d'instruments antérieurs (sonde phaco, micromanipulateur, canule d'irrigation, …), ou postérieurs (vitréotome, sonde d'endoillumination, …).

Cependant, un certain nombre d'indications imposent à l'endoscope une voie d'abord sélective (glaucomes réfractaires, CEIO, …)

En segment postérieur, l'endoscopie rend le plus souvent obsolète l'utilisation de la sonde d'endoillumination remplacée judicieusement par le seul éclairage de l'endoscope : il est inutile de multiplier les sources d'éclairage intra-oculaires simultanément.

Plus l'abord endoscopique sera antérieur, plus l'obliquite de l'axe interventionnel d'observation de l'endoscope sera important.

Trois abords principaux peuvent être définis :

1. Central, celui d'une kératoplastie perforante,
2. Périphérique, cornéen pur ou limbique
3. Postérieur, abord " pars plana "

L'endoscope est toujours introduit éteint afin de minimiser les temps d'exposition de la lumiere d'éclairage. Il est souvent précédé en segment antérieur d'injection de substance visco-élastique pour avoir un espace d'examen bien dilaté, respectant mieux les contraintes de distance focale qu'exige la microendoscopie.

L'introduction intra-oculaire de l'endoscope, ses déplacements et sa situation exacte à tous moments de l'intervention sont contrôlés par le microscope opératoire. La commutation "endoscopique", avec mise en fonction de la lumière d'éclairage de l'endoscope (système"endomicroscope", cf matériel) permet l'observation du champ d'examen endoscopique "toujours sous binoculaire du microscope opératoire"). L'opérateur passera ainsi en permanence de la vision des champs d'observation du microscope opératoire (axial), à ceux de l'endoscope (sagittal). L'apprentissage du "réflexe de défocalisation", l'arrêt automatique d'éclairage endoscopique en commutation "microscope", et le liquide d'irrigation-refroidissement de sonde en cours d'examen endoscopique permettent d'éviter les risques de phototraumatismes par la lumière d'éclairage endoscopique.

5) Anatomo-endoscopie

L'examen endoscopique permet de définir une entité antomo-endoscopique sagittale appelée l'angle cornéo-ciliaire, divisé horizontalement par le rideau irien en 2 parties antérieur ou pré-irien et postérieur ou rétro-irien.

Notons que la racine de l'iris s'insère sur le muscle ciliaire le séparant en deux élements, antérieur ou bande ciliaire, et postérieur ou sulcus ciliaire.

L'angle cornéo-ciliaire présente d'avant en arrière :

• la ligne de Schwalbe
• le trabeculum cornéo-scleral
• l'éperon scléral
• la bande ciliaire
• la racine de l'iris
• le sulcus ciliaire
• la couronne ciliaire (pars plicata )
• la pars plana
• et l'ora serrata

7) Indications endoscopiques

a) Cataracte et endoscopie

Cinq indications principales, non exhaustives, méritant chacune un développement tout particulier :

1.Contrôle de position des anses d'implants postérieurs

 

 

Implant postérieur dans le sulcus ciliaire

Implant postérieur luxé en avant de la couronne cilaire

2.Examen de la péripherie de la chambre postérieure : reliquats corticaux, éléments vitréens, sang,. …

Cet examen sera d'autant plus justifié qu'il existe une fermeture pupillaire.

C'est aussi la meilleure qualité du nettoyage vitréen antérieur qui réduira les complications rétiennes secondaires.

3.Observation précise du site de suture au sulcus en cas d'implantation postérieure suturée, soit au cours de phaco compliquée d'accident vitréen, soit au cours d'implantation secondaire avec ou sans kératoplastie perforante.

4.Analyse de la situation de l'anneau de tension du sac : cela permettra d'avoir la certitude objective qu'une partie de cet anneau ne se soit introduit dans une brèche capsulo-zonulaire, et ne compromette la suite de l'intervention.

5. Implantation postérieure suturée : si l'indication de suture d'implant postérieur est posée, elle doit se faire "ab-interno et sous contrôle endoscopique permanent". Le contrôle parfait du site de perforation interne de l'aiguille, idéalement au sulcus, ne peut se faire que grâce à l'endoscopie. Toutes les autres méthodes, ab-externo ou ab-interno sans contrôle sont totalement "aveugles" et exposent aux complications graves des fausses routes antérieures " iriennes ) ou postérieures ( base du vitré, rétine )

b) Glaucome et endoscopie

Un certain nombre de méthodes chirurgicales sont utilisables pour intervenir sur les deux sites, de sécrétion ou d'évacuation : méthodes ab-externo actuellement les plus courantes, et méthodes ab-interno, plus récentes car étroitement dépendantes des moyens d'observation per-opératoires (endoscopiques).

L'endoscopie par ses capacités d'abord sagittal permet le contrôle parfait pré ou rétro-irien de tous les sites fonctionnels d'action " tensionnel ". Aux indications ab-externo, non invasives pour la plupart, mais très souvent " aveugles " (cyclodestuction transclérale) s'ajoutent les indications ab-interno, invasives (le plus souvent minimalement), mais autorisant un contrôle endoculaire parfait du site d'action :

*angle irido-cornéen, centré sur le trabeculum

*et l'angle irido-ciliaire, centré sur la couronne ciliaire.

Plusieurs méthodes peuvent être appliquées. Certaines telle la cyclophotocoagulation ou la goniotomie sont largement validées, d'autres encore embryonnaire méritent un recul suffisant pour l'être :

• Cyclophotocoagulation endoscopique ( ECP, endoscopic cyclophotocoagulation )

L'endoscope contrôle l'action qualitative et quantitative de l'action laser sur les procès : ni surdosage ou sous-dosage (puissance du laser parfaitement adaptée), pas de fausses routes ( précision des impacts sur la tête ou les versants des procès).

La fibre laser est coaxiale à l'endoscope. La longueur d'onde peut être celle d'un ktp (532 nm), soit celle d'un semi-conducteur (810 nm). La préférence ira au second car le filtre n'aura pas de caractéristique spectrale dans le "visible" beaucoup plus contraignant pour le rendu de l'image endoscopique ( ex. laser KTP)

C'est l'épithelium pigmenté du procès qui absorbe la plus grande partie du rayonnement (site d'action électif). La diffusion thermique se fait ensuite par contiguité vers les couches de l'épithélium non-pigmenté, vers les membranes basales internes et externes, et vers les capillaires ciliaires du stroma ciliaire. Ainsi, le procès est détruit, réduisant considérablement sa valeur fonctionnelle sécrétante.

L'action efficace se manifeste par un intense blanchiment, et une contraction tissulaire, sans dispersion pigmentaire ni bulles de vaporisation (signes de surdosage).

90 a 110° de couronne ciliaire est ainsi traitée.

Idéal sur oeil aphake...juste après phaco et avant implantation.

Comparer avantages et inconvénients des méthodes ab-interno contrôlées et ab-externo "aveugles" telles les cyclophotocoagulations transclérales.

• Trabéculectomie interne (EIT, endoscopic internal trabeculectomy)

Morton W. Grant (1954-1957) fut celui qui mit en évidence la responsabilité du trabeculum et du mur interne du canal de Schlemm dans la résistance a l'évacuation de l'humeur aqueuse. Il fut aussi le pionnier dans la réalisation d'actions trabéculaires ab-interno pour lever ces obstacles à l'écoulement (sans aucun contrôle direct endoculaire) dans le traitement des glaucomes à angle ouvert. Ces techniques précédèrent la trabéculectomie de Cairns.

L'apport de l'endoscopie est essentiel pour une telle approche.

Les principes de base de telles approches sont les suivantes :

*en abord externe, on court-circuite les collecteurs du canal de Schlemm, vers les veines épisclérales (trabéculectomie externe). L'excision sclérale et l'abord conjonctivale sont nécessaires.

*en interne, on effondre le trabéculum dans son épaisseur totale et la paroi interne ( et +/- externe ) du canal de Schlemm (schlemmectomie) pour emprunter directement les canaux collecteurs. On respecte la conjonctive et la sclère.

But de la technique : " enlever la trabéculum dand toute son épaisseur ( ** ) et le mur interne du canal de schlemm, en préservant surtout le mur externe et les collecteurs d'aval intra-scleraux mais aussi en avant - la ligne de Schwalbe ( et la péripherie rétinienne ) et en arrière - l'éperon scléral (et la racine d'iris).

**Rappel : le trabeculum est constitué de la profondeur vers la superficie ,

* trabéculum uveal (de l'anneau de schwalbe à l'éperon scléral, corps ciliaire, et racine d'iris),

* trabéculum cornéoscléral (étendu de l'anneau de Schwalbe à l'éperon scléral), et

* trabéculum juxtacanaliculaire ou cribriforme (sous le précédent, contre le mur interne du canal de Schlemm)

Le canal de Schlemm est situé dans la gouttière sclérale, avec le septum scléral (en avant), le trabéculum (en arrière), et l'éperon scléral (à la périphérie).

Il a la structure histologique d'un vaisseau, ( endothelium, cellules endotheliales), de 200 a 370µ de diamètre interne.

La trabéculectomie interne ( protocole Leon )est une technique réalisée à 2 mains (trabéculotome, et endoscope) ; la canule d'aspiration détache le trabeculum( effet "rape" ) tout en aspirant ( niveau d'aspiration de 100 a 200 mm hg ) pendant 2 à 3 minutes sur180°, en méridien nasal horizontal (là où le nombre de collecteurs efferents du canal de schlemm y sont les plus nombreux) et à la partie postérieure du trabéculum ( là où le trabéculum cornéoscléral est le plus large et le plus épais).

Le contrôle gonioscopique pré- et post-opératoire complète celui per-opératoire -endoscopique-

A moyen terme, on ne doit retrouver aucune goniosynechies.

Résultats favorables : normotonie ( = néo-filtration drainage convenables par passage direct de l'humeur aqueuse dans les collecteurs du canal de Schlemm ).

Resultats défavorables :

*hypertonie,

1) par cicarisation obstruante (modification des cellules endothéliales du mur externe du canal de Schlemm ou des collecteurs de celui-ci), 2)par hémorragie mal résorbée, encombrement par des hématies modifiées (rigides et peu déformables après séjour en chambre anterieure)

*hypotonie, par cyclodialyse ou iridodialyse

• Goniotomie Endoscopique

On réalise l'excision des goniodysgénésies et membrane de Barkan sous contrôle permanent endoscopique. Le geste est d'une grande précision surtout en cas de cornée oedémateuse, empêchant une observation gonioscopique. L'endoscopie évite tout appui sur la cornée pendant l'intervention (sans verre à gonioscopie).

c) Rétine et endoscopie

Le segment postérieur se prête bien à l'approche endoscopique pour plusieurs raisons :

1. les voies d'abord classiques à la pars plana sont parfaitement adaptées au passage d'un endoscope d'un diamètre total de 20 G (environs 0.9 mm). La sonde endoscopique peut emprunter chacune des 2 ou 3 sclérotomies : le plus souvent, l'endoscope est tenu "à main gauche" tandis que la main droite guide le vitréotome ou l'instrument vitréo-rétinien utilisé.

2. l'éclairage du microendoscope remplace la sonde d'endoillumination, en sachant que les sources et conducteurs de lumière utilisées sont les mèmes dans les deux cas (source Xénon, fibres optiques, puissances réglables de 150, 175, ou 300 watts)

3. l'espace disponible intra-vitréen est important, une fois le passage transscléral réalisé :

l'extrémité de l'endoscope peut être guidé à l'intérieur, plus ou moins près de la surface rétinienne. Plus proche de cette surface sera positionné l'endoscope, plus important sera le grossissement de l'image endoscopique et inversement pour le champ d'observation qui en sera d'autant plus réduit.

4. l'examen de la périphérie vitréo-rétinienne sera remarquable, la zone pré-équatoriale se situant exactement dans l'axe idéal d'observation endoscopique ( diamétralement opposée ). On évitera ainsi l'indentation parfois nécessaire pour un tel examen hors endoscopie.

5. plus qu'ailleurs, l'intérêt du contrôle de l'imagerie endoscopique "dans les binoculaires du microscope opératoire" sera ici important, compte tenu de la proximité de la surface rétinienne.

Les principales indications sont :

•  Gestion des complications de la chirurgie de cataracte, après rupture capsulaire, issue de vitré ou luxation d'implant en segment postérieur. L'endoscopie va aider à l'extraction de fragments de cortex ou de noyau rétro-iriens ou intra-vitréens, au nettoyage controlé de reliquats vitréens, à l'analyse du reliquat capsulo-zonulaire avant décision de protocole d'implantation, et à faire l'expertise de subluxation d'implants postérieurs ou repérage d'implants postérieurs luxés dans la cavité vitréenne avec contrôle de leur extraction.
• Vitrectomie endoscopique, dans un grand nombre d'indications: pupilles étroites, troubles cornéens, hémorragies postérieures ou opacifications de cristallin. La vitrectomie endoscopique permet de réaliser un nettoyage vitréen conséquent à la base du vitré par exemple dans les vitréo-rétinopathies prolifératives périphériques
• Décollement de rétine : repérage et observation in situ "de l'intérieur" des lésions responsables de décollement rétinien (trous, déchirures, …), même si elles sont petites et périphériques.
• Rétinophotocoagulation rétinienne associée simultanément, soit pour traiter des territoires ischémiques périphériques, soit pour barrer une lésion rétinenne. Le contrôle qualitatif et quantitatif du laser sera optimum sous endoscopie.
• L'approche endoscopique maculaire a elle aussi été réalisée (MEM, MNVSR, …) mais n'est encore à ce jour qu'expérimentale.

d) Traumatologie et endoscopie

 En traumatologie "perforante", l'endoscope a précédé tous les autres instruments dans l'abord du segment postérieur, pour la recherche et l'extraction de corps étrangers intra-oculaires.

L'endoscopie fut la premiere indication d'abord intra-vitréen intra-oculaire il y a plus de 50 ans, bien avant le vitréotome !

On utilise l'endoscopie

* d'une part pour faire un bilan lésionnel précis antérieur et surtout postérieur,

* d'autre part pour aider à réparer (nettoyage intra-oculaire, recherche et extraction de CEIO, traitement de lésions rétiniennes associées,…)

L'endoscope pourra emprunter la même voie que celle de la lésion perforante (plaie sclérale) ou bénéficier de sa propre porte d'entrée (souvent diamétralement opposée à celle du traumatisme).

e) Voies lacrymales et endoscopie

L'endoscopie des voies lacrymales trouve un regain d'intéret ces dernières années grace aux progrès réalisés en rhinoendoscopie par les ORL : l'endoscopie nasale est devenue une spécialité à part entière tant médicale diagnostique que thérapeutique chirurgicale : presque toute la pathologie sinusienne est ainsi.couverte.

De plus, l'ophtalmologiste responsable de l'appareil lacrymal ne peut ni ne doit ignorer l'environnement sinusien du cadre orbitaire et ce que cache la cavité nasale : les cornets, les méats, la bosse lacrymale, les orifices sinusiens, le méat lacrymal inférieur…

Les voies lacrymales font partie intégrante des deux cadres, orbitaire et nasal.

On doit dissocier au préalable deux types d'examen endoscopique :

*l'endoscopie lacrymale "basse", ou rhinoendoscopie, endoscopie nasale (endoscopie réalisée par abord nasal)

*l'endoscopie lacrymale "haute", ou endoscopie canaliculaire (réalisée par abord direct non invasif canaliculaire).

Anesthésie loco-régionale

Après nébulisation par Xylocaine 5%, méchage nasal par Xylocaine naphazolinée laissé en place au moins 1/4 d'heure. Infiltration du nerf nasal sous le ligament palpébral interne, contre le rebord orbitaire (par Xylocaine 2% non adrénalinée). De même, anesthésie canthale et palpébrale interne. Enfin, anesthésie cornéenne locale par Novésine 0.40%.

Endoscopie haute, nasale

On utilise un endoscope rigide de 4mm (chez l'adulte) ou de 2,7mm (chez l'enfant) idéalement à 45° d'axe d'observation.

Dès son introduction en cavité nasale, on met en évidence le cornet inférieur appendu à la face latérale de cette cavité : il recouvre le méat inférieur, au fond duquel siège l'orifice méatique inférieur de la voie lacrymale. Cet orifice méatique n'est pas toujours aisé à repérer : on s'y aidera par une injection de fluorescéine à partir du point lacrymal, ou cathéterisme par une sonde de Bowman par exemple.

En remontant dans la cavité nasale, on découvre les méat et cornet moyens : c'est cet espace méatique moyen qu'il est essentiel de bien connaître, car juste en avant de lui il faut savoir identifier la bosse lacrymale, zone élective de fistulisation lacrymo-nasale des dacryorhinostomies.

La transillumination lacrymo-nasale par une sonde d'illumination au contact osseux intra-sacculaire (en regard du canal d'union canaliculaire) permet de visualiser le lieu idéal de fistule par endoscopie nasale.

L'ophtalmologiste peut tout à fait se satisfaire uniquement de ces données ( méats et cornets inférieurs et moyens ) : elles lui seront suffisantes pour réaliser le plus grand nombre d'actes lacrymaux. Il ne doit pas négliger cependant toutes les autres possibilités que procure l'examen endoscopique nasal ,

La dacryorhinostomie par abord nasal ne pourra ètre faite que grâce au contrôle endoscopique endonasal permanent.

Endoscopie basse, Canaliculaire

Elle est réalisée par un fibroscope de 600 microns. Un lavage préalable des voies lacrymales est d'abord réalisé. Après dilatation du point lacrymal supérieur ( on peut aussi faire cet abord par le point lacrymal inférieur) et du canalicule, une canule de 1mm habitée d'une sonde de Bowman à extrémité mousse est introduite jusqu'au contact osseux, puis dans le canal lacrymo-nasal. La sonde est enlevée et remplacée par l'endoscope souple, glissé dans la canule, dont l'objectif affleure l'extrémité.

On remonte lentement l'ensemble réalisant ainsi une endoscopie lacrymale "rétrograde", observant de bas en haut le canal lacrymo-nasal, la jonction canal-sac lacrymal, le sac lacrymal et sa face médiale, le canal d'union canaliculaire et le canalicule.

Au cours de photodacryorhinostomie (par abord laser trans-canaliculaire), c'est la face médiale du sac lacrymal, dans sa partie exactement située en face du canal d'union canaliculaire, qui sera la zone cible de l'examen endoscopique intra-lacrymal. L'orifice d'ostéotomie laser sera apprécié in situ. Ce contrôle sera tout autant surveillé par rhinoendoscopie

L'appareil lacrymal appartient aux deux faces du mur laléral de la cavité nasale : les examens endoscopiques endonasal et endolacrymal méritent donc d'ètre le plus souvent complémentaires et associés, même si aujourd'hui encore l'endoscopie nasale est d'une séméiologie et d'une capacité d'imagerie plus riches que l'endoscopie trans canaliculaire encore vierge.