Chirurgie des paupières /2

5) Chirurgie oculoplastique reconstructive (tumeurs)

• L'examen clinique d'une tumeur palpébrale :

Il doit permettre de reconnaître les caractères de malignité tumorale.

L'interrogatoire retrouve des facteurs étiologiques éventuels (ultra-violets, traumatisme, brûlure), une évolution particulière (croissance tumorale, récidive).

L'inspection notera d'éventuelles perles, des télangiectasies, une ulcération saignant au contact, une pigmentation, etc...

Signe d'extension, il peut exister une perte des cils voire un ectropion cicatriciel témoignant d'une rétraction. Les limites de l'induration péri-tumorale précisées par la palpation seront reportées sur un schéma. On recherche une adénopathie pré-tragienne ou sous-maxillaire.

• L'éxérèse tumorale chirurgicale :

Ses limites sont variables en fonction de la nature de la tumeur, de sa localisation par rapport au bord libre, enfin de son extension éventuelle en profondeur:

=> Une biopsie-exérèse est pratiquée devant une lésion peu étendue.En cas d'aspect malin, un contrôle anatomo-pathologique de la pièce opératoire est nécessaire pour préciser le type de la tumeur et l'efficacité de l'exérèse.

=> Une exérèse tumorale élargie est pratiquée en cas d'aspect malin. Elle enlève 2mm de tissu péri-tumoral et elle est suivie d'un examen extemporané des berges de l'éxérèse. La pièce opératoire ainsi que les recoupes latérales doivent être parfaitement orientées sur un schéma de façon à pouvoir guider le contrôle de l'anatomo-pathologiste. En cas de carcinome spino-cellulaire ou glandulaire, il est retiré au moins 5mm de tissu péri-tumoral.

=> Une éxérèse totale de pleine épaisseur est pratiquée en cas de carcinome distant d' au moins de 3mm du bord libre. L'éxérèse sera bien entendu contrôlée par un examen extemporané.

=> Enfin une éxérèse étendue à l'os, au contenu orbitaire, aux voies lacrymales est indiquée en cas d'atteinte plus profonde.

• La réfection palpébrale

Elle est dite simple lorsque l'éxérèse touche seulement la lamelle antérieure.

 Elle est totale lorsque l'éxérèse intéresse la lamelle antérieure et la lamelle postérieure.

=> Réfection palpébrale simple :

* La suture directe intéresse les tumeurs de petite taille dont l'éxérèse est faite en forme de navette, elle est facilement réalisée au niveau de la zone pré-septale supérieure ou la réserve cutanée est abondante moins facilement réalisée en zone pré-septale inférieure. En zone pré-tarsale, il est préférable de réaliser une navette à grand axe vertical de façon à limiter le risque d'ectropion cicatriciel.

* Le laisser-faire (ou "cicatrisation dirigée") est indiqué pour les tumeurs de petite taille (2 à 5mm de diamètre), quelqu'en soit le siège. Il est aussi indiqué pour les tumeurs de siège canthal médial, quelqu'en soit l'étendue. Une fois l'éxérèse pratiquée, un pansement de tulle gras est mis en place et changé tous les jours. L'épidermisation est obtenue en 1 à 3 semaines, d'autant plus rapidement que la perte de substance est petite, que le sujet est jeune et en bon état général.

* Les procédés de plastie cutanée sont utilisés lorsque les sutures directes ou le laisser-faire ne sont plus indiqués :

Dans la mesure du possible et d'un point de vue esthétique, pour des raisons de texture et de coloration, on préfère toujours les lambeaux aux greffes cutanées. Pour les mêmes raisons, on préfère un lambeau cutané local à un lambeau cutané de transposition. On distingue les lambeaux d'avancement en U, O - T, en H, O - Z, en V - Y, les lambeaux de transposition en Z , rhomboïdes ou autres : temporo-frontaux, frontaux, palpébraux supérieurs ou naso-géniens.

Les greffes cutanées utilisées en chirurgie oculoplastique sont essentiellement des greffes de peau totale qui se rétractent peu et ne se pigmentent pas secondairement. Le prélèvement se fait en en zone glabre en paupière supérieure, en région rétro-auriculaire, au niveau du creux sus-claviculaire ou à la face interne du bras. Le greffon cutané est de la taille du déficit à greffer. Il est appliqué sur le lit receveur par un bourdonnet de tulle gras laissé en place 6 jours.

=> Réfection palpébrale totale

La lamelle antérieure et la lamelle postérieure sont recontruites dans le même temps. On associe greffe et lambeau, par exemple lambeau cutané et greffe tarso-conjonctivale ou labiale ou encore greffe cutanée et lambeau tarso-conjonctival. L'association greffe de lamelle antérieure - greffe de lamelle postérieure est à proscrire étant donné le grand risque de nécrose.

Les réfections totales verticales sont fonction de l'importance du déficit par rapport à la longueur du bord libre :

---- Déficit inférieur au 1/4 : suture directe des 2 lamelles.

---- Déficit inférieur au 1/3 : suture directe précédée d'une cantholyse et d'une septolyse.

---- Déficit inférieur à 1/2 : lambeau de rotation canthal latéral.

---- Déficit supérieur à 1/2 : divers lambeaux de transposition : lambeau de type Kollner en paupière inférieure et de type Cutler-Beard en paupière supérieure.