Chirurgie des paupières /1

Nous remercions beaucoup le Dr Philippe Imbert (Clinique du Parc 31000 Toulouse France) pour toutes les images du chapitre qu'il nous a fournies.

Introduction

L'ophtalmologiste peut être confronté dans sa pratique à des problèmes de pathologie des paupières réclamant un traitement chirurgical : tumeurs cutanées bénignes ou malignes, atteinte traumatique, correction d'une malposition palpébrale, d'un problème de dynamique palpébrale, d'une atteinte lacrymale ou de la cavité orbitaire, demande de chirurgie esthétique en cas de disgrâces cutanées ou de vieillissement palpébral.

La chirurgie oculoplastique fait appel aux techniques de chirurgie ophtalmologique, de chirurgie reconstructrice et de chirurgie plastique, toutes sous-tendues par la nécessité de respecter l'intégrité du globe oculaire et la fonction visuelle. Elle demande au préalable une bonne connaissance de l'anatomie et des fonctions palpébrales.

1) Anatomie palpébrale chirurgicale

Les téguments palpébraux sont caractérisés par la présence d'un sillon très marqué en paupière supérieure, moins marqué en paupière inférieure.

En paupière supérieure, le sillon palpébral correspond à l'insertion cutanée de l'aponévrose du muscle releveur.

Il divise les téguments en deux zones : une zone pré-septale au-dessus du sillon, lâche, ayant tendance à devenir excédentaire avec l'âge et pouvant donc constituer une source de prélèvement pour la chirurgie reconstructrice ou être partiellement réséquée en cas de demande de rajeunissement. Au-dessous du sillon palpébral se présente une zone pré-tarsale, lisse, bien tendue sur le globe oculaire. Ce sillon présente un grand intérêt chirurgical: il permet d'aborder la paupière en dissimulant au mieux la cicatrice de l'incision.

En paupière inférieure, le sillon palpébral correspond à l'insertion des rétracteurs de la paupière inférieure au bord inférieur du tarse.

Il divise les téguments en deux portions : au-dessus du sillon une portion pré-tarsale et au-dessous du sillon une portion pré-septale se distendant faiblement et ne pouvant en aucun cas être considérée comme une réserve cutanée analogue à celle de la paupière supérieure.

La peau palpébrale est la plus fine de l'organisme, d'autant que l'on se rapproche du bord libre. Elle est marquée par différents reliefs : au niveau du canthus interne par l'insertion du tendon canthal médial, au niveau du canthus externe par les rides d'expression que constitue la patte d'oie.

Le bord libre des paupières présente un segment latéral ciliaire formé de 2 à 3 rangées de cils en paupière supérieure assez fournies et 1 à 2 rangées en paupière inférieure moins fournies. La portion ciliaire s'arrête au niveau du segment lacrymal qui comprend le point lacrymal et le canalicule lacrymal qui drainent les larmes vers le sac lacrymal.

Sur le plan chirurgical il faut retenir que la paupière présente deux lamelles, une lamelle antérieure comprenant la peau et l'orbiculaire et une lamelle postérieure faite du tarse et de la conjonctive.

En paupière supérieure, la lamelle postérieure se prolonge avec le muscle releveur de la paupière supérieure(innervé par la troisième paire cranienne : III ) et son aponévrose ainsi que le muscle de Müller ( innervé par le sympathique) et en paupière inférieure avec les rétracteurs de la paupière inférieure.

En paupière supérieure la graisse orbitaire se répartit en deux compartiments : pré-septal avec le coussinet adipeux sourcilier et rétro-septal avec l'organe en rouleau et la loge graisseuse interne. En paupière inférieure, la graisse orbitaire se répartit en trois loges rétro-septales : latérale, médiane et médiale qui présentent l'intérêt d'être directement accessibles par voie conjonctivale. Suivant la disposition de la lipoptose liée au vieillissement, la lipectomie à visée esthétique portera sur l'une et/ou l'autre de ces loges graisseuses.

2) Fonctions palpébrales à préserver lors de la chirurgie

Plusieurs fonctions palpébrales sont à préserver lors de la chirurgie.

L'esthétique des paupières joue un rôle essentiel dans l'expression du visage et dans le regard grâce à la symétrie des sourcils, des sillons palpébraux, des poches graisseuses, de la hauteur et du contour du bord libre palpébral.

Les paupières ont pour fonction essentielle de protéger l'œil.

La paupière supérieure, mobile, doit pouvoir couvrir totalement l'oeil pendant le clignement et le sommeil. Elle contribue aussi à l'étalement du film lacrymal.

La paupière inférieure, plus statique, participe avec la paupière supérieure au drainage des larmes en permettant de les évacuer vers le nez, le muscle orbiculaire jouant un rôle fondamental dans la pompe lacrymale.

3) Chirurgie oculoplastique / Considérations générales

- Matériel chirurgical :

La boîte de chirurgie oculoplastique comprend une règle millimétrée, un bistouri muni d'une lame 15, des pinces et des ciseaux à disséquer, un porte-aiguille, des crochets de Gillies et un écarteur de Desmarres ; des compresses et des coton-tiges stériles sont utiles pour tamponner le saignement. L'hémostase est réalisée par une pince bipolaire ou par un bistouri électrique.

Comme sutures, il est utilisé pour les points séparés la soie n°6/0, pour les surjets intra-dermiques un monofil n°7/0, et enfin pour la suture du tarse du fil non résorbable n°6/0.

On peut aussi utiliser le laser CO2 comme bistouri ou pour pratiquer une dermabrasion afin de traiter les rides des paupières ou le laser à l'argon pour vaporiser certaines lésions bénignes.

- Préparation du patient :

Quelques gouttes de collyre anesthésique sont instillées du côté de l'oeil à opérer. La désinfection des paupières est faite avec celle du visage. Suivant le type d'intervention, le champ opératoire circonscrit deux ou quatre paupières en prenant soin d'isoler le nez et la bouche du patient. Il est mis en place une coque oculaire du côté à opérer. Le marquage des futures incisions cutanées est fait à l'aide d'un feutre à encre indélébile.

- Anesthésie :

Elle est purement locale pour des interventions de courte durée (lidocaïne 2%). Elle est loco-régionale (mélange en quantité égale de lidocaïne 2% et de bupivacaïne 0,50%) associée à une sédation intra-veineuse en cas d'intervention complexe ou de longue durée. Exceptionnellement, l'anesthésie est générale chez l'enfant ou le pusillanime.

4) Chirurgie oculoplastique simple

Le chalazion

Certaines tuméfactions palpébrales bénignes sont facilement reconnues à l'examen clinique: le chalazion est une affection fréquente développée au dépens d'une glande de Meibomius.

Il réalise une atteinte inflammatoire de la glande, faisant suite à l'obturation du canal glandulaire. Il peut intéresser une ou plusieurs paupières, voire plusieurs glandes à l'intérieur d'une même paupière.

Lorsque le traitement médical par collyres et pommades antibio-corticoïdes n'est pas suffisant, on propose un traitement chirurgical : l'excision chirurgicale est faite le plus souvent par voie conjonctivale.

Chalazion Vue de face pré-opératoire	Chalazion Vue de profil pré-opératoire
Vue de face post-opératoire	Vue de profil post-opératoire

Pathologie tumorale curable au laser à l'argon

Indications :

Seules les tumeurs palpébrales dont la bénignité est évidente pourront bénéficier de cette technique : kystes, verrues, papillomes, etc.

Cette technique est d'autant plus indiquée que la lésion siège sur le bord libre, à proximité des cils. En effet la précision et la finesse du rayon laser permet le plus souvent de respecter ces structures, d'autant que ce geste est réalisé à la lampe à fente couplée au laser, ce qui permet de travailler à fort grossissement. A côté des tumeurs, on peut aussi traiter les dermatoses comme le xanthélasma ou encore des cicatrices épaisses disgrâcieuses.

Lésion bénigne de la marge palpébrale	Aspect immédiat après le laser
Aspect à distance du traitement

Principe du traitement :

Il repose sur la vaporisation au laser de la lésion suivie du laisser-faire.

La préparation du patient est la même que pour la chirurgie. Ici il n'est pratiquée qu'une anesthésie locale à la lidocaïne à 2%. L'intérêt de cette technique est d'éviter le passage au bloc opératoire et de ne nécessiter aucune hospitalisation. Dans les suites une pommade antibiotique est prescrite jusqu'à épidermisation complète.

Constantes utilisées :

La longueur d'onde du laser argon s'étend de 476 à 501nm.

La taille du rayon est de 100 à 250 microns.

La puissance du rayon est de 250 à 700 mw.

Le tir est continu ou discontinu.