Techniques et innovations

L’Ophtalmologie est une des spécialités ayant le plus évolué ces dernières années.

En voici quelques illustrations.

1) La chirurgie du cristallin

Elle concerne essentiellement les patients atteints de cataracte (opacification du cristallin)

Il s’agit de la première chirurgie en France en nombre d’actes.

Elle se pratique majoritairement en ambulatoire, sous anesthésie topique, à l’aide d’un phako-émulsificateur.

Cela signifie que les patients ne sont pas hospitalisés et que l’anesthésie est réduite à l’instillation de collyres. Toutefois, certains patients nécessitent, pour des raisons médicales, une anesthésie plus importante du type loco-régionale et une hospitalisation de courte durée.

Cette pratique a été rendue possible par la miniaturisation des incisions, elle-même consécutive à celle des instruments.

L’instrument principalement utilisé est un phako-émulsificateur qui fragmente, à l’aide d’ultra-sons, le cristallin cataracté avant qu’il ne soit aspiré.

Ce cristallin est ensuite remplacé par un implant intra-oculaire en matériau synthétique.

Ces implants sont maintenant pliables (ils se déplient dans l’œil) pour permettre de conserver la petite taille de l’incision.

Parfois, votre chirurgien pourra vous proposer un implant multifocal ou torique permettant de diminuer voire supprimer le port de lunettes après l’intervention.

Les recherches actuelles concernent le respect (ou le rétablissement) de l’accommodation, permettant ainsi une vision nette à toutes distances,  en utilisant un gel qui serait injecté dans l’enveloppe (le sac) du cristallin.

2) Les traitements de la rétine

a. Le traitement de la dégénérence maculaire liée à l’âge (DMLA)

La macula est située au centre de la rétine.

Grâce à  sa concentration en cellules visuelles (appelées cônes), elle permet la vision des détails fins.

Elle peut être le siège d’un vieillissement accéléré et pathologique appelé dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

Schématiquement, deux formes peuvent se présenter, une forme dite sèche et une forme dite humide.

Ces dernières années, de rapides progrès ont été effectués dans le traitement de la DMLA, de forme humide.

Historiquement, le laser Argon était utilisé, mais seulement dans certains cas sélectionnés, minoritaires.

En l’an 2000, est apparue la photothérapie dynamique (PDT) permettant, à l’aide de la perfusion intra-veineuse préalable d’un médicament photo-sensibilisant (la Visudyne° ou Vertéporfine), le traitement au laser rouge des zones maculaires pathologiques en épargnant le plus possible les zones saines.

La véritable révolution est survenue avec l’apparition, en 2006, des injections intra-vitréennes (= dans le corps vitré) mensuelles de molécules (anti-VEGF) bloquant la croissance des vaisseaux sanguins anormaux présents sous la macula. Les 3 anti-VEGF actuellement utilisés sont le Lucentis° (ranibizumab), le Macugen° (pégaptanib) et l’Avastin° (bévacizumab), ce dernier n’ayant pas d’AMM dans cette indication.

Par ailleurs, il a été démontré, suite à l’étude AREDS, que la supplémentation orale en certains éléments (vitamines anti-oxydantes, acides gras oméga 3, pigments maculaires) pouvait ralentir l’évolution des formes sèches et humides.

Les recherches actuelles s’orientent vers le traitement de la forme sèche, l’utilisation de molécules de plus grande durée d’action (ex. les VEGF-Traps) et de modes d’administration plus simples (voie orale, collyres).

b. Le traitement des oedèmes maculaires

Qu’ils soient dûs au diabète ou aux occlusions veineuses, ils bénéficient des anti-VEGF et des corticoïdes-retards (dexaméthasone) en injections intra-vitréennes.

c. Le traitement des basses visions voire des cécités totales

Des essais de rétine artificielle, de greffes de cellules visuelles sont actuellement en cours.

d. La chirurgie maculaire

La chirurgie maculaire (membranes épi-maculaires, trous maculaires, syndromes de traction vitréo-maculaire) évolue aussi vers l’ambulatoire suite à la miniaturisation des instruments (vitréotomes) donc des incisions.

La vitréolyse enzymatique est à l’étude (= injection intra-vitréenne d’une enzyme, la microplasmine, lysant le corps vitré).

e. Le traitement des hérédo-dégénérescences chorio-rétiniennes

(rétinites pigmentaires, maladie de Stargardt,….) fait aussi l’objet de plusieurs essais cliniques, dont les thérapies géniques.

3) L’imagerie de l’œil

L’œil est le seul organe transparent du corps humain.

Son imagerie s’est considérablement développée ses dernières années, parallèlement aux progrès de l’informatique.

Par exemple, on peut citer :

a. L’imagerie de la cornée

Elle permet d’analyser ses caractéristiques non seulement anatomiques (microscopes spéculaires, microscopes confocaux), mais aussi optiques (topographes, abérromètres….). Ces données seront utilisées, entre autres, pour l’étude des pathologies cornéennes et pour la chirurgie réfractive.

b. L’imagerie de la rétine

A l’aide de l’injection intra-veineuse de produits de contraste (fluorescéine, vert d’indocyanine), on pratique des angiographies rétiniennes numérisées permettant de visualiser la circulation sanguine dans et sous la rétine.

Sans aucune injection, on pratique des coupes optiques de la rétine à l’aide d’appareils OCT (Optical Coherence Tomography) d’une précision histologique et des photographies couleurs du fond d’œil (rétinographes numériques).

c. L’imagerie du glaucome :

Elle consiste, à l’aide des appareils OCT cités plus hauts ou d’autres techniques (GDX, HRA) en la mesure de l’épaisseur des fibres optiques et de l’anatomie de la papille.

Avec des sondes à ultrasons (UBM), on analyse également l’angle irido-cornéen.

Les recherches actuelles s’orientent, entre autres,  vers une définition des images à l’échelle des cônes (optique adaptative, dérivée de l’astronomie).

4) Les lasers

Les lasers sont utilisés dans le traitement de nombreuses affections oculaires :

• De nouveaux lasers argon multi-spots (PASCAL) réduisent les douleurs des photo-coagulations pan-rétiniennes (PPR) ou sectorielles.

• Les lasers femto-secondes et excimer sont utilisés en chirurgie réfractive cornéenne.

• Le laser SLT traite le glaucome chronique.

• Le laser Yag traite les cataractes secondaires (capsulotomie) ou prévient le glaucome aigü (iridotomie).

• Le laser rouge permet la thérapie photo-dynamique (PDT)

• L’utilisation d’un laser automatisé avec recalage en temps réel, suivant un traitement planifié sur imagerie numérique préalable, débute.

5) Le traitement du glaucome chronique

Le traitement médical du glaucome chronique a progressé avec l’apparition, en 1997, d’une nouvelle classe thérapeutique, les prostaglandines, en collyre, permettant une baisse plus importante de la pression intra-oculaire (PIO).

Ensuite, l’amélioration des techniques chirurgicales a permis de diminuer les complications post-opératoires (sclérectomie profonde).

Enfin, les nouveaux lasers (SLT) réalisent un traitement moins agressif de l’angle irido-cornéen.

6) La cornée

• L’imagerie de la cornée, citée plus haut.
• La chirurgie réfractive cornéenne :

Le bilan pré-opératoire fait appel à l’abérrométrie, permettant de mesurer les qualités optiques de l’œil.

La découpe du volet cornéen peut se faire au laser femto-seconde, qui précédera l’ablation de couches cornéennes au laser excimer (= femto-LASIK)

Les recherches actuelles s’orientent vers un traitement intra-stromal, sans découpe de volet.

• La contactologie :

Les nouveaux matériaux (silico-hydrogels) ont une meilleure transmissibilité à l’oxygène respectant mieux la physiologie cornéenne.

Les recherches actuelles s’orientent vers les lentilles thérapeutiques (molécules délivrées par les lentilles) ou diagnostiques (puces électroniques intégrées pour la mesure en continu de la pression intra-oculaire).

7) Les verres correcteurs

Ils sont toujours plus fins, plus légers, plus résistants.

Les verres progressifs améliorent leur géométrie donc le confort visuel des porteurs.

Certaines optiques peuvent même modifier leur pouvoir réfractif par contact électrique par le biais de la monture.

Les recherches actuelles s’orientent vers des verres personnalisés suite à l’utilisation de l’abérrométrie.

Cette liste n’est, bien entendu, pas exhaustive et nous vous engageons à approfondir ces sujets en parcourant les pages de ce site.

Vous trouverez des informations plus détaillées en consultant les différentes rubriques de "Encyclopédie : L'oeil et la vision"

Dr Stéphane Delage, décembre 2011