Chirurgie des paupières /3

6) Chirurgie oculoplastique réparatrice (les plaies)

Les plaies palpébrales sont réparées plan par plan : lamelle antérieure, lamelle postérieure, bord libre, éventuelle blépharopexie en cas d'arrachement palpébral médial, nécessité éventuelle de mettre en place une sonde canaliculaire en cas de section du canalicule lacrymal, lorsque la suture directe canaliculaire n'est pas suffisante.

Les pertes de substances palpébrales sont traitées selon les principes de reconstruction énonçés au chapitre de chirurgie reconstructive.

 

Plaie transfixiante de la marge palpébrale inférieure

Aspect post-opératoire

7) Chirurgie des malpositions palpébrales

Les malpositions palpébrales comprennent l'ectropion, l'entropion, le trichiasis et le distichiasis.

• Ectropion :

Ectropion cicatriciel de la paupière inférieure droite	Greffe de peau totale rétro-auriculaire...
Aspect pré-opératoire	... associée à une canthoplastie latérale

L'ectropion correspond à une éversion du bord libre palpébral qui perd le contact avec le globe oculaire.

Ectropion involutionnnel	Résultat post-opératoire après canthoplastie latérale et remise en tension des rétracteurs de paupière inférieure
Vue de profil pré-opératoire	Vue de profil post-opératoire à un mois
Aspect post-opératoire immédiat

On distingue les ectropions hypotoniques par relâchement tarso-tendineux lié à l'âge ou à une paralysie faciale par atteinte de la 7ème paire crânienne. Plus rarement, il s'agit d'hypotonie par atteinte myopathique, touchant seulement le muscle orbiculaire palpébral ou de myopathie généralisée. Ce type d'ectropion nécessite une remise en tension palpébrale.

Les ectropions cicatriciels sont en rapport avec une rétraction de la lamelle antérieure secondaire à un traumatisme, une brûlure, une dermatose ou une chirurgie palpébrale ou encore une brièveté de la lamelle antérieure d'origine congénitale. L'ectropion cicatriciel nécessite un allongement de la lamelle antérieure.

Suivant l'importance de l'ectropion, on distingue les ectropions localisés : soit lacrymal, soit temporal, ou à un stade plus important les ectropions complets intéressant l'ensemble de la paupière. On évaluera toujours le retentissement de l'ectropion sur les voies lacrymales : la pompe lacrymale peut-être désamorcée entraînant une atrésie du point lacrymal ; l'éversion de la conjonctive peut être responsable de conjonctivites à répétition, puis de kératinisation conjonctivale par exposition à l'air.

La chirurgie de l'ectropion dépend de la forme clinique et de son importance:

Les ectropions hypotoniques séniles localisés du point lacrymal peuvent bénéficier d'une remise en tension verticale de la lamelle postérieure, en regard du point lacrymal : on pratique une excision losangique de la conjonctive et des rétracteurs de la paupière inférieure.

Les ectropions hypotoniques localisés temporaux peuvent bénéficier d'une remise en tension horizontale par canthoplastie latérale, après section du chef inférieur du tendon canthal latéral, raccourcissement palpébral horizontal et réinsertion du néo-tendon canthal latéral à l'arrière du rebord orbitaire latéral. Associé à la cure de l'ectropion, en cas d'atrésie du point lacrymal inférieur, on pratiquera une méatotomie et en cas de kératinisation de la conjonctive un shaving conjonctival.

Les ectropions hypotoniques paralytiques seront traités de la même façon que les ectropions hypotoniques séniles avec en plus le traitement de la lagophtalmie qui consiste dans la pratique d'une tarsorraphie externe et interne plus ou moins importante sur le bord libre en fonction de la lagophtalmie, mais en essayant toujours de ménager une fenêtre centrale pour la fonction visuelle.

Les ectropions cicatriciels bénéficieront d'une chirurgie oculoplastique 6 mois après le traumatisme initial, la brûlure ou la chirurgie de la paupière. On retiendra trois principes thérapeutiques :

- Les tissus cicatriciels superficiels et profonds seront réséqués.

- La lamelle antérieure sera allongée par plastie en Z, lambeau ou greffe cutanée.

- La laxité palpébrale sera traitée par remise en tension palpébrale horizontale.

L'ectropion atone dans le cadre du syndrome de flaccidité palpébrale, que l'on observe le plus souvent chez le patient présentant une surcharge pondérale, associe une conjonctivite papillaire chronique, une kératite ponctuée superficielle à une hyperlaxité palpébrale majeure. Il peut exister une éversion palpébrale nocturne secondaire à une diminution de l'élasticité du tarse, entraînant un interface oculo-palpébral de mauvaise qualité. Le traitement chirurgical de l'ectropion atone consiste en une remise en tension palpébrale.