Maladie de Stargardt

Généralités

Karl Bruno Stargardt en 1909 décrivit cette pathologie du fond d'oeil qui associe une baisse d'acuité visuelle bilatérale à des lésions rétiniennes particulières. Il s'agit de la plus fréquente des dystrophies maculaires héréditaires, malheureusement sans traitement pour l'instant. Elle aboutit à la disparition quasi totale des couches externes du neuro-épithélium pigmentaire de la zone maculaire et périmaculaire.

Clinique

Il s'agit de patients jeunes, classiquement entre 6 et 15 ans, qui constatent une baisse d'acuité visuelle bilatérale progressive en rapport avec une atrophie de la macula. Cette vision va diminuer progressivement jusqu'à 1/10ème ou 1/20ème.

Forme maculaire de maladie de Stargardt
Cliché Professeur André Mathis CHU Toulouse-Rangueil France

A l'examen on constate une lésion maculaire souvent associée à des tâches jaunâtres réparties sur le fond d'oeil, c'est le fundus flavimaculatus (voir photos ci-dessous). Ces tâches jaunes décritent classsiquement de forme 'pisciforme' correspondent à des dépôts de lipofushine dans les cellules de l'épithélium pigmentaire.

Les formes périphériques flavimaculées apparaissent à un âge plus tardif et s'accompagnent d'une épargne fovéolaire transitoire avec une meilleure conservation de l'acuité visuelle, pendant un temps.

Il peut arriver qu'on retrouve dans une même famille des formes maculaires pures et des formes flavimaculées, avec des acuités visuelles plus ou moins altérées.

Oeil droit

Oeil gauche

Forme fundus flavimaculatus de la maladie de Stargardt
Cliché Professeur André Mathis CHU Toulouse-Rangueil France

Il n'y a pas d'anomalie des vaisseaux ni de la papille comme dans les rétinopathies pigmentaires.

L'électro-rétinogramme (ERG) est peu modifié au début et l'examen de la vision des couleurs met en évidence une dyschromatopsie d'axe rouge-vert.

Angiographie fluorescéïnique du fond d'oeil

 
Cliché Professeur André Mathis CHU Toulouse-Rangueil France

Bonin a décrit le silence choroidien qui se traduit par une absence du pommelé choroidien, accompagné d'un effet 'fenêtre' souvent en forme d'ocelle ou d'oeil de plume de paon.

Sur l'angiographie ci-dessus il s'agit de la forme flavimaculée de la maladie de Stargardt, avec une efflorescence de tâches donnant un effet fenêtre.

Génétique

La transmission est généralement autosomique récessive.

Les Drs. Richard Lewis et James Lupski du Baylor College of Medicine annoncèrent en 1997, dans le journal Nature Genetics, qu'ils avaient localisé le gène de la maladie de Stargardt sur le bras court du chromosome 1. Lewis déclarait :"This could give us tremendous insight into a brand-new protein and function of the retina".

Cette maladie est due à des mutations sur le gène ABCR. Il s'agit souvent de délétion ou de substitutions d'acides aminés. On a décrit principalement les mutations 2828A et 2588C. Le gène anormal encode une protéine présente dans le rétinal des photorécepteurs, qui est mutée dans la maladie. La protéine ABCR fait partie de la superfamille de l'adenosine triphosphate-binding cassette (ABC) transporter, et sert au transport, à travers les membranes, des lipides, des éléments hydrophobes et des peptides.

Le problème est que ce gène ABCR ne s'exprime que dans les bâtonnets et qu'il y a des cônes au niveau maculaire. Comment la dégradation de la macula peut-elle alors se produire ? Des recherches doivent être effectuées...

Allikmets et al. dans l'article de 1997 (Science) disaient que ces mutations semblent prédisposer les patients hétérozygotes à une dégénérescence maculaire liée à l'âge (dmla) précoce. En fait les résultats n'ont pas pu être retrouvés par d'autres équipes de généticiens. Cela reste donc hypothétique.

Evolution

L'évolution se fait vers la diminution progressive et inéluctable de l'acuité visuelle, pour atteindre des valeurs faibles, mais les patients ne deviennent pas aveugles. La vision définitive leure permet de se déplacer, d'être autonomes et indépendants.

Le conseil génétique est parfois difficile.

Bibliographie

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Site internet

Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)