Chirurgie des paupières /4

7) Chirurgie des malpositions palpébrales (suite)

• Entropion :

 L'entropion est le retournement du bord libre de la paupière en dedans.

Entropion involutif de la paupière inférieure droite fixation des rétracteurs à la peau...

...par voie transconjonctivale et canthoplastie latérale

On distingue différents types d'entropions :

- L'entropion spasmodique survient au niveau de la paupière inférieure après une inflammation oculaire ou une chirurgie du globe oculaire.

- L'entropion involutif est en rapport avec la migration du muscle orbiculaire pré-septal en position pré-tarsale, l'hyperlaxité palpébrale tarso-tendineuse, la laxité des rétracteurs de la paupière inférieure et enfin un certain degré d'énophtalmie.

- L'entropion congénital est en rapport avec une hypertrophie du muscle orbiculaire pré-tarsal et pré-septal.

- L'entropion cicatriciel est lié à une rétraction de la lamelle postérieure secondaire à une brûlure, une conjonctivite chronique comme le trachome, une maladie bulleuse comme le syndrome de Stevens-Johnson.

Le traitement chirurgical de l'entropion involutif consiste en une remise en tension verticale des rétracteurs de la paupière inférieure, qui peut se faire par voie conjonctivale ou cutanée, associée à une remise en tension horizontale palpébrale par canthoplastie latérale.

La chirurgie de l'entropion cicatriciel doit tenir compte de l'importance de cet entropion. En effet, au début il peut s'agir d'une simple migration postérieure des orifices des glandes de Meibomius, associée plus ou moins à une métaplasie muqueuse du bord libre palpébral. A un stade plus évolué, on peut noter un contact des cils contre la cornée, éventuellement associé un épaississement du tarse par enroulement sur lui-même secondaire à des phénomènes de rétraction cicatricielle. Dans les cas très évolués, on peut noter une métaplasie du bord libre palpébral et ainsi qu'une éventuelle brièveté de la lamelle postérieure.

La chirurgie de l'entropion cicatriciel pourra consister au début en un simple recul de la lamelle antérieure, qui est fait par voie d'abord dans le sillon palpébral supérieur et qui va permettre de lifter la peau pré-tarsale jusqu'aux bulbes ciliaires, au devant du tarse. En cas de contact des cils contre la cornée, on préconise en plus du recul de la lamelle antérieure pré-tarsale une marginoplastie par une incision au niveau de la ligne grise rétro-ciliaire, qui permettra une meilleure éversion de l'ensemble du sol ciliaire de la paupière.

Enfin en cas d'épaississement tarsal par rétraction cicatricielle, une éventuelle résection cunéiforme permettra de redresser le tarse dans son épaisseur.

Entropion cicatriciel paupière supérieure	Vue de profil
Recul de la lamelle antérieure et marginoplastie (J15)	Résultat post-opératoire à J15
Résultat post-opératoire à 4 mois et demi	Profil post-opératoire à 4 mois et demi

• Trichiasis

Le trichiasis correspond à des cils déviés en arrière vers le globe oculaire.

Il est isolé ou associé à l'entropion.

Un trichiasis isolé limité à un ou deux cils peut bénéficier d'une vaporisation du bulbe ciliaire au laser à l'argon. Un trichiasis fait de plusieurs cils regroupés sur un segment du bord libre palpébral peut être traité par résection palpébrale de pleine épaisseur.

Associé à un entropion involutif ou cicatriciel, le trichiasis bénéficiera du traitement complémentaire de l'entropion.

• Distichiasis

Le distichiasis correspond à une deuxième rangée de cils surnuméraires au niveau des orifices des glandes de Meibomius ; il est le plus souvent congénital.

Le traitement chirurgical va consister en une cryothérapie appliquée sur la lamelle postérieure, visant à détruire les bulbes ciliaires en position anormale, cryothérapie pratiquée après une division des deux lamelles palpébrales de façon à éviter tout risque de dépigmentation du bord cutané, ainsi qu'une alopécie touchant les cils normaux qui pourraient être particulièrement inesthétiques. La cryothérapie est faite selon un cycle de congélation - décongélation - recongélation.