Amibes et lentilles cornéennes

• l’espèce histolytica pour le foie, le poumon et pour l’amibiase intestinale
• en ophtalmologie, l’espèce keratolytica pour les abcès de cornée

• Le port de lentille de contact souple hydrophile, associé souvent à une notion de défaut d’hygiène de port (contact entre les lentilles et l’eau, port anormalement prolongé, utilisation au delà du délai normal, persistance du port des lentilles malgré une symptomatologie oculaire persistante, etc.).
• Une visualisation anormalement bonne du réseau nerveux cornéen à l’examen biomicroscopique. L’amibiase cornéenne est neurotrope. Elle est responsable d’une kératonévrite.
• Un anneau cornéen oedémateux qui correspond à une réaction immunitaire antiparasitaire de la cornée.

Malheureusement, ces signes sont fréquemment absents et l’abcès amibien mime souvent d’autres types d’abcès, faisant errer le diagnostic étiologique tandis que l’infestation cornéenne augmente. On peut avoir des aspects pseudo-dendritiques qui font croire à une kératite herpétique, ce qui va retarder le diagnostic.

"Toute kératite dendritique survenant chez un porteur de lentille de contact doit être considérée comme une kératite amibienne jusqu’à preuve du contraire."

Anneau cornéen correspondant à la réaction immunitaire

Les formes cliniques

• l’amibiase cornéenne sous lentille
• l’abcès post-traumatique dont l’agent traumatisant est d’origine végétale ou telluriquement souillé
• la forme superficielle
• la kératite stromale
• l’infestation panophtalmique.

Les moyens d'exploration

 Le traitement d'une amibiase est lourd et contraignant. Il est donc utile d'établir un diagnostic de certitude ou de très haute probabilité. Plusieurs méthodes peuvent être employées:

l'examen direct et la mise en culture:

Cela concerne les prélèvements cornéens, les lentilles, leur boîtier et leur liquide de conservation. Les prélèvements cornéens doivent être d'autant plus profonds que l'infestation est avancée (prélèvement épithélial au stade dendritique, biopsie cornéenne dans les kératites stromales), à la lisière périphérique de la zone de nécrose centrale, d'au moins un mm. Leur examen parasitologique nécessite un praticien entraîné et, bien que d'une sensibilité moyenne, leur positivité est hautement spécifique. Les amibes sont mises en évidence par les colorations de Giemsa ou de Wright. La mise en culture en conditions spécifiques, sur gélose enrichie, est plus sensible mais de lecture différée à 2 semaines, prolongeant le traitement d'épreuve.

la Polymerase Chain Reaction (PCR):

Cette technique amplifie des séquences spécifique du génome amibien. Elle est très sensible  et de bonne spécificité.

la microscopie confocale in vivo:

Elle permet la visualisation direct des trophozoïtes et du réseau nerveux cornéen, ainsi que le suivi de l'infestation. Cet examen n'est pas traumatique mais sa réalisation est parfois rendue difficile dans un contexte de douleur intense et de blépharospasme.

la microscopie spéculaire:

Elle peut parfois permettre de visualiser des kystes amibiens qui ont un reflet spéculaire incident différent de leur milieu environnant, les rendant souvent hyperréflectifs.

l'imagerie HRT:

Bien que non encore couramment disponible, elle permettrait de visualiser les kystes et les trophozoïtes amibiens avec une acuité supérieure à la microscopie confocale classique.

L’évolution

Evolution défavorable au bout de deux ans d'une kératite stromale amibienne traitée

L'évolution peut se faire

• vers la kératite stromale profonde, la perforation (qui peut se constituer en moins de 72 heures !) ou la panophtalmie voire vers l'extension neuro-encéphalique
• vers la kératoplastie à chaud : une des rares indications persistantes
• le syndrome dépressif : les formes traitées d’amibiases profondes sont de régression extrêmement lente (un an voire plus), longtemps douloureuses, engageant le pronostique visuel autant qu’esthétique. Le syndrome dépressif au cours de l’évolution est quasi constant malgré une prise en charge attentive. Il faut savoir le déceler, voire tenter de l’atténuer préventivement.

Les amibes

Kystes amibiens en microscopie
Cliché Dr Muriel Cornet Hôtel-Dieu Paris

Les amibes font partie du règne des protistes, de l'embranchement des rhizopodes, du groupe des amoebozoa, de l'ordre des euamoebida et du genre amoeba.

Il existe au moins huit espèces capables de provoquer une kératite: Acanthamoeba castellani, Acanthamoeba griffini, Acanthamoeba polyphaga, Acanthamoeba hatchetti, Acanthamoeba culbertsoni, Acanthamoeba rhisodes, Acanthamoeba lugdonesis et Acanthamoeba quina.

Ces protozoaires se caractérisent par l'existence de deux états, qu'on peut trouver dans la cornée:

L'état trophozoïte qui correspond à une amibe qui peut se déplacer grâce à des pseudopodes, se diviser de façon asexuée et se nourrir. Elle pénètre la cornée en s'infiltrant entre les cellules, les détruit et progresse vers la profondeur du stroma.

L'état de kyste amibien, qui survient quand le milieu n'est plus favorable pour l'amibe. Ces kystes sont extrêmement résistants et peuvent persister pendant des mois dans les tissus ou un environnement hostile. Cette forme quiescente ne se nourrit pas, ne bouge pas, et se retrouve de façon habituelle dans l'eau du robinet. Elle résiste beaucoup, au chlore et aux désinfectants habituels.

Prévention

La cause principale de ces kératites amibiennes est une infection de la cornée à cause du port de lentilles cornéennes infectées.

Il est donc important de suivre des principes importants pour éviter ces soucis:

• Bien se laver les mains et les sécher convenablement avant toute manipulation de lentilles
• Utiliser un oxydant pour nettoyer les lentilles souples
• Nettoyer régulièrement le boîtier des lentilles avec le liquide de conservation des lentilles, l'essuyer et le laisser sécher ouvert. Le changer fréquemment
• Ne pas mettre de lentilles sous une douche, dans les piscines ou en eau douce (jacuzzi, lac...)
• Ne jamais nettoyer des lentilles avec l'eau du robinet
• En cas de gêne ou de douleur (même augmentant au dépôt des lentilles):ôter les lentilles , consulter un ophtalmologiste en urgence
• Toujours posséder une paire de lunettes correctrices adaptée en complément des lentilles

Traitement

Le traitement doit être maximal d’emblée, long, expliqué, surveillé, et associer au moins deux principes actifs de nature différente.

Exemple de traitement de kératite stromale amibienne:

Débridement, dilatation, occlusion, antalgiques et antidépresseurs.

Exemple de fréquence:

Evolution favorable au bout de 10 mois de traitement d'une kératite stromale amibienne

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