Complications du lasik et du laser excimer

Complications du lasik Complications du laser excimer Liens sur des sites d'information ou bien des sites de patients opérés Expérience de patients Brève bibliographie

Ce texte n'a pour but que d'informer les patients sur les risques possibles d'une intervention chirurgicale réfractive; il ne doit pas les inquiéter mais juste apporter des informations. Il faut savoir que votre ophtalmologiste habituel pourra vous donner des précisions sur le déroulement de l'intervention et tout ce qui ne vous paraît pas clair.

Le très faible pourcentage de complications, le développement de la chirurgie réfractive et le recul de plus en plus important ne peuvent que favoriser ces gestes chirurgicaux. Nous avons ajouté des témoignages de patients qui racontent leur expérience et donnent un peu de chaleur à cette page.

La question d'une traitement bilatéral d'emblée, n'est pas tranchée à l'heure actuelle. Certains centres d'opthalmologie préfèreront attendre quelques jours ou quelques semaines pour opérer le deuxième oeil, alors que d'autres opèreront les deux yeux au cours de la même séance.

Nous vous proposons également la fiche d'information que tout ophtalmologiste fournira aux patients désireux de se faire opérer, ainsi qu'un petit texte explicatif des techniques chirurgicales actuelles.

Pour compléter cette page, nous vous invitons à lire en format pdf le rapport de l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé).

On estime entre 0,3% et 1% les complications per-opératoires et entre 1 et 2% les complications post-opératoires de la chirurgie réfractive.

I) Complications du lasik

1) Complications per-opératoires

Complications au niveau du capot et de l'interface capot-stroma (zone située au milieu de l'épaisseur de la cornée)

Le capot

Un trou dans le capot (button hole), très rare, va entraîner une surface cornéenne irrégulière. Un capot trop petit ou trop mince va interrompre la chirurgie. En cas de perte de dépression par lachâge de l'anneau de succion, la découpe va être irrégulière et l'intervention également interrompue. Il est souvent possible de refaire la chirurgie quelques mois plus tard. Ce type de complication n'est pas trop grave car la vision ne change quasiment pas et impose seulement le report de la chirurgie.

Rupture du capot

La charnière cède et le capot devient libre (free cap). Il faudra repositionner avec précision le capot pour permettre une cicatrisation régulière.

Occlusions vasculaires

L'anneau de succion induit une élévation de la pression intra-oculaire qui pourrait être la cause d'occlusions vasculaires intra-oculaires. La faible durée de l'utilisation de l'anneau de succion rend cette complication très peu probable, mais possible si le système vasculaire est en mauvais état (diabète, artériosclérose par exemple).

2) Complications post-opératoires

Mauvaise correction optique

Des tables de calculs permettent en principe d'obtenir la photoablation nécessaire pour atteindre l'emmetropie (bonne vision sans lunette). Parfois il peut y avoir de mauvais résultats à cause du calculateur, des paramètres introduits, ou d'une cicatrisation très particulière de la cornée du patient.

En cas de sous-correction d'une myopie il est parfois nécessaire de faire de nouveau du laser pour avoir un résultat meilleur. Si la sous-correction est minime, il faudra que le patient porte des verres correcteurs pour conduire la nuit par exemple. Les cas de sur-correction de myopie sont plus graves car le patient devient hypermétrope et ne voit plus bien de loin ni de près, ce qui impose parfois le port de lunettes ou de lentilles. La surcorrection après LASIK se corrige parfaitement bien par une retouche 3 à 6 semaines après l'intervention initiale.

Plis du capot

La présence de plis peut nécessiter le soulèvement et le repositionnement du capot.

Invasion épithéliale

On assiste au passage de cellules cornéennes épithéliales dans l'interface capot-stroma cornéen. Il est souvent nécessaire de soulever le capot pour nettoyer l'interface et enlever ces cellules qui donnent un aspect irrégulier et perturbent la vue. On réalise ce lavage de l'interface si l'invasion dépasse 2 mm et se dirige vers le centre de la cornée. Différents soulèvements sont parfois nécessaires, même plusieurs mois après la chirurgie.

Infection

Ceci est rarissime, mais peut se voir, ce qui explique la surveillance attentive post-opératoire. Un oeil qui devient rouge, douloureux en post-opératoire nécessite une consultation ophtalmologique en urgence.

Eblouissement et halos

Il se peut que le patient se plaigne d'images parasites surtout auprès des lumières, d'éblouissement ou bien de halos entourant les points lumineux, très gênants pour conduire la nuit. En principe il y a une amélioration avec le temps, mais cela peut demander plusieurs mois. La dilatation de la pupille dans la pénombre est une des causes de ce phénomène car une surface de la cornée plus importante sera concernée dans la vision.

Cela est du à l'augmentation des aberrations d'ordre 3 et 4 (voir la page sur la super vision). Les patients qui conduisent principalement la nuit seront parfois écartés de la chirurgie.

Il se peut que ce soit le principal inconvénient de la technique opératoire.

Kératite SOS (Sands of Sahara)

Il s'agit d'une kératite diffuse qui semble correspondre à une anomalie dans l'interface capot-stroma, d'origine inconnue. On incrimine parfois certains microkératomes mais la cause semble pluri-factorielle. Un élément important est la bonne guérison de ce problème grâce à une corticothérapie locale puissante.

Kératocône méconnu et ectasie postérieure

Ce type de problème est réduit grâce à la topographie cornéenne qui décèle les kératocônes débutants et infra-cliniques. Sa prévalence semble assez élevée chez les candidats à la chirurgie réfractive, entre 2 et 5%. Opérer un kératocône expose à des complications graves, et principalement à une ectasie postérieure. Il s'agit là d'une déformation progressive de la cornée, dont la qualité mécanique n'est plus suffisante pour s'opposer à la pression intra-oculaire. On assiste alors à une avancée progressive de la cornée et un déplacement vers l'avant du mur postérieur cornéen. L'aboutissement peut être une altération de la cornée et la nécessité d'une greffe de cornée.

Kératite neurotrophique transitoire

La section des filets nerveux intracornéens par le microkératome entraîne une kératite ponctuée superficielle, avec des picotements réguliers, un inconfort et une sensation de corps étranger. Elle s'améliore en six mois avec l'instillation de collyres (larmes non toxiques, hyaluronate de sodium).

Interrogations futures

L'amincissement de la cornée va entraîner des difficultés pour le calcul des implants posés lors d'une chirurgie de la cataracte. Cet amincissement va également perturber sérieusement le dépistage des glaucomes et le suivi de la pression intra-oculaire (PIO) car la mesure de la PIO est tout à fait dépendante de l'épaisseur de la cornée(évaluée par pachymétrie).

II) Complications du laser excimer (PKR = Photokératectomie réfractive)

Retard de cicatrisation

L'épithélium que l'on enlève avant l'application du laser excimer peut être long à cicatriser et entraîner une douleur persistante. Des traitements permettent de favoriser cette cicatrisation.

Décentrement de la zone traitée

L'oeil est suivi par un système optique, l'eye-tracker qui permet de surveiller le bon emplacement de la pupille avant le début du traitement. En cas de mouvement de l'oeil en cours de traitement, certains systèmes interrompent la photo-ablation et d'autres s'adaptent aux mouvements de l'oeil, pour les compenser. Si la zone traitée est décentrée, la vision sera mauvaise et nécessitera un retraitement délicat.

On peut aussi voir ce problème dans les opérations de lasik.

Douleurs oculaires

Il ne s'agit pas d'une complications réelle, mais il faut savoir qu'une douleur persiste pendant environ deux jours après le laser.

Haze cornéen (le mot anglais haze veut dire brume)

C'est une opacité située dans la cornée, qui trouble la vision et qui tend à diminuer avec le temps. Cette opacité est due à une production de collagène anormal, ce qui peut entraîner une baisse d'acuité visuelle à un an, dans environ 5% des cas. En cas d'absence d'amélioration on est parfois obligé de mettre des collyres puissants, avec une surveillance étroite car ces collyres peuvent eux-mêmes générer des complications (glaucome).

Plus la myopie à traiter était importante et plus le haze risque d'être ennuyeux.

Surcorrection initiale

Une hypermétropie transitoire est fréquente; le patient sera averti de cette possibilité qui perturbe beaucoup la vision de près. Le travail peut parfois être impossible pendant quelques jours, tant que cette hypermétropie n'a pas disparu. Il est très rare que cela persiste.

Sous-correction

On attend en principe un certain temps avant de retraiter, pour être certain que la vision est stabilisée.

Halos, éblouissement

Ils peuvent, comme pour le lasik, perturber l'état oculaire. On retrouve l'éblouissement chez environ 10% des patients qui peuvent être plus ou moins gênés.

Modification de la sensibilité aux contrastes

Une étude fine de ce type de perturbations sera effectuée pour les professions qui demandent une vision de grande qualité (pilotes, militaires...). Il faut savoir que les opérations de chirurgie réfractive peuvent rendre certains personnels inaptent pour leur poste; il est donc important de bien se renseigner avant de se lancer dans une chirurgie.

Récidive d'une kératite herpétique

Une kératite herpétique de moins de un an est une contre-indication à la PKR. On peut en effet assister à une récidive survenant après cette photoablation.

Lien d'information en anglais :

• FDA américaine sur le lasik

Ring (ensemble de sites) de patients ayant bénéficié d'une chirurgie réfractive :

• The Lasik Experience Webring (en anglais) regroupe différentes pages de patients

Liens sur des sites de patients:

• Site de Sylvie (en français)
• Surgical Eyes - LASIK, RK, and PRK Complications (en anglais)
• Patiente suédoise (en anglais)
• Applet java (bien réalisée) montrant ce que donne une complication (halos, image fantôme...)

Vous avez été enthousiasmé(e) par votre opération ? déçu(e) ? Votre expérience nous intéresse.
Je rend juste le texte totalement anonyme. Je mets ici quelques témoignages qui montrent que rien n'est simple.

Témoignage #1 du 5 mars 2000

Témoignage #2 du 12 mars 2000

Témoignage #3 du 14 mars 2000 (Les kératotomies radiaires ne sont plus pratiquées en France)

Témoignage lasik #4 du 13 juin 2000

LASIK Ring

Brève bibliographie :

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