La greffe de membrane amniotique

Nous remercions beaucoup l'équipe de l'Hotel-Dieu (Pr Legeais, 1 Place du Parvis Notre-Dame. Paris. 75004 France) qui a fourni les documents pour réaliser ce chapitre.

Introduction

La greffe de membrane amniotique (MAH) est un nouveau traitement chirurgical des maladies inflammatoires de la cornée.

Dans ces pathologies de surface cornéenne, il existe une destruction progressive de l'épithélium cornéen (surface de la cornée) avec son remplacement. par un épithélium anormal de type conjonctival associé à une vascularisation et une inflammation chronique faisant perdre sa transparence au tissu cornéen.

Dans ces conditions, une kératoplastie transfixiante ( greffe de cornée classique) est vouée à l'échec et ne doit pas être utilisée car les phénomènes inflammatoires actifs empêchent la cicatrisation.

La maladie est essentiellement à la surface de la cornée et respecte le reste de sa structure-, il n'y a donc aucune raison d'envisager un remplacement complet de la cornée par une cornée artificielle. C'est entre ces deux indications que se situe la greffe de MAH. La greffe de MAH permet d'apporter une structure avasculaire et acellulaire jouant le rôle de membrane basale ( support à l'épithélium) limitant le phénomène inflammatoire chronique, la vascularisation cornéenne et facilitant la cicatrisation épithéliale.

Cette greffe est aujourd'hui possible dans notre pays grâce à la constitution d'une filière assurant la collection, la préparation et la distribution de ces membranes. Cette greffe peut être aujourd'hui proposée comme traitement chirurgical des pathologies oculaires de surface. La réglementation qui s'applique aux greffes de membrane amniotique est celle de la greffe cornée. Une demande de remboursement de ces membranes a officiellement été déposée auprès de la sécurité sociale.

Historique

L'utilisation de membranes amniotiques est ancienne, puisqu'on les avait utilisées en chirurgie générale dès 1950; les premiers essais avaient été réalisés en 1910.

En ophtalmologie il fallut attendre 1940 pour que De Roth les utilise dans des altérations conjonctivales.

Les premières études cliniques ont été rapportées récemment aux USA, au Bascon-Palmer Eye Institute de Miami par le Professeur S.C.G. Tseng, puis au Japon. Elles furent utilisées isolément ou associées à des allogreffes limbiques.

En France aujourd'hui

Cette greffe est aujourd'hui possible en France grâce à la constitution d'une filière Française constituée au sein de l'AP-HP. La première greffe a été réalisée en France a l'Hôtel-Dieu de Paris le 10 novembre 1999. Les prélèvements sont actuellement réalisés à la maternité de Port Royal par l'équipe du Pr. D. Cabrol. Ils sont traités et conservés pendant quatre mois à la banque de tissu de l'Assistance Publique des hôpitaux de Paris (Hôp. Saint-Louis). Les greffes et le suivi post opératoire sont assurés actuellement à l'Hôtel-Dieu de Paris.

La greffe de MAH facilite la cicatrisation épithéliale avec une excellente tolérance clinique du fait de sa faible immunogénicité. Les membranes amniotiques (MAH) peuvent être associées à des autogreffes ou allogreffes de limbe dans le traitement des pathologies cornéennes de surface.

La préparation des placentas

Les placentas sont recueillis après avoir obtenu un consentement éclairé de la patiente et exclusivement après délivrance par césarienne programmée d'un enfant normal et en bonne santé (directive 98/44/CE du 6/7/98, décret 97-928 du 9/10/97, décret 99-741 du 30/8/99).

Les placentas prélevés sont acheminés dans un conditionnement stérile vers la banque de tissu de Saint-Louis. Les membranes amniotiques sont préparées sous hotte à flux laminaire et conservées par cryocongélation pendant 3 mois. Cette quarantaine nécessaire permet un second contrôle de la séronégativité des femmes donneuses.

Le placenta est rincé en condition stérile à l'aide d'une solution saline contenant 50µg/mI de pénicilline, 50µg/mI de streptomycine, 100 µg/mI de néomycine et 2.5 µg/mI d'amphotéricine B. La membrane amniotique est alors détachée du chorion et apposée sur une membrane en nitrocellulose de telle sorte que la face épithéliale soit vers le haut.

La membrane est ensuite préparée en rectangle de 3 cm sur 4 cm. Elles sont ensuite conservées avant transplantation dans une solution stérile contenant 50% de DMEM ( Dulbecco's modified essential medium) et 50% de glycérol et placées à -80°c.

Tout au long de ces préparations on réalisera des contrôles bactériologiques et histologiques.

Avant utilisation, les membranes sont placées à température ambiante pendant environ 30 minutes. Elles sont retirées de leur milieu de conservation toujours posées sur filtre de nitrocellulose et greffées. On peut obtenir environ 30 greffons de 3 cm sur 4 cm à partir d'une seule membrane.

Toutes ces étapes permettent une traçabilité parfaite des membranes.

Les indications

Les principales indications des greffes de MAH sont:

• les ulcères ( aseptiques, par brûlures, les séquelles d'infections, par anesthésie de la cornée) ne réagissant pas à un traitement classique,
• les destructions sévères de la surface de la cornée ( brûlures par acide et par base, syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson, pemphigoide bulleuse).

On estime à 500 par an le nombre de patients pouvant bénéficier de ce traitement, en France.

L'acte chirurgical

La greffe de membrane amniotique peut être utilisée isolément et également comme chirurgie préparatoire à une greffe de cornée pour en améliorer le pronostic et diminuer les risques de rejet.

La chirurgie peut se faire sous anesthésie locale ou générale. Après avoir retiré le voile conjonctivo-vasculaire opacifiant la cornée, un patch de MAH est découpé avant d'être posé en regard des lésions et débordé légèrement la zone pathologique sur 360°. La suture se fait au Nylon 10.0.

En cas de destruction sévère du limbe, la greffe de membrane amniotique doit être associée systématiquement à une autogreffe ou à une allogreffe limbique nécessitant dans ce dernier cas l'utilisation de Ciclosporine en goutte ou per os.

Le traitement post opératoire est un traitement local associant le plus souvent un corticoïde ( acétate de prednisolone) et un antibiotique. Les posologies initiales sont élevées, 1 goutte toutes les heures avec une décroissance progressive sur un mois. Les fils sont retirés au bout de trois semaines environ.

Les mécanismes d'action

Il reste un peu mystérieux et complexe, mais on sait que les MAH ont une action régulatrice de la cicatrisation épithéliale et de l'inflammation stromale.

L'épithélium sera détruit par la congélation, la lame basale est épaisse, la matrice stromale est avasculaire et on ne retrouve pas d'antigènes leucocytaires donc les rejets sont quasi inexistants.

• L'épithélium absent ne pourra agir.
• La lame basale prolonge la vitalté, la clonogénicité des cellules souches, favorise la migration, l'adhésion et la différenciation épithéliale. Elle prévient également l'apoptose épithéliale.Cliniquement, les membranes amniotiques ont un rôle d'amplification des cellules souches limbiques (stems cells), si le déficit de ces cellules limbiques est partiel. En cas de déficience limbique globale, il faudra réaliser en plus une autogreffe de limbe. Elles favorisent l'épithélialisation et ont une action anti-adhésive.
• Le stroma entraîne la suppression du signal TGFß (in vitro) selon Tseng, inhibe la différenciation fibroblastes/myofibroblastes et est un réservoir de facteurs de croissance.

Conclusion

La greffe de membrane amniotique est aujourd'hui possible en France et est diffusée depuis février 2000 dans les centres hospitaliers et les centres privés.

Bibliographie

De Roth A. Plastic repair of conjunctival defects with fetal membranes. Arch Ophthalmol 1940; 23: 522-5.

Choi YS, Kim JY, Wee WR, Lee JH. Effect of the application of human amniotic membrane on rabbit corneal wound healing after excimer laser photorefractive keratectomy. Cornea 1998; 17:389-95.

Subrahmanyam M. Amniotic membrane as a cover for microskin grafts. Br j Plast Surg 1995; 48: 477-8.

Prabhasawat P, Tseng SC. Impression cytology study of epithetial phenotype of ocular surface reconstructed by preserved human amniotic membrane. Arch Ophthalmol. 1997; 115 : 1360-7.

Shimazaki J, Yang HY, Tsubota K. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns. Ophthalmology 1997; 104. 2068-76.

Shimazaki J, Shinozaki N, Tsubota K. Transplantation of amniotic membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon. Br j Ophthalmol 1998; 82 : 235-40.

Tseng SC, Prabhasawat P, Barton K, Gray T, Meller D. Amniotic membrane transplantation with or without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficiency. Arch Ophthalmol 1998; 116:431-41.

Tseng SC, Prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophthalmol 1997; 124 : 765-74.

Lee SH, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for persistent epithelial defects with ulceration. Am j Ophthalmol 1997. 123 :303-12.

Legeais JM. Greffe de membrane amniotique sur la cornée : une première en France. Les cahiers d'ophtalmologie. Janvier 2000 :7-9.

Honavar SG, Bansal AK, Sangwan VS, Rao GN. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in Stevens-Johnson syndrome. Ophthalmology. 2000 May;107(5):975-9.

Messmer EM, Hintschich CR, Partscht K, Messer G, Kampik A. Ocular cicatricial pemphigoid. Retrospective analysis of risk factors and complications. Ophthalmologe. 2000 Feb;97(2):113-20. Allemand.

Tan D. Conjunctival grafting for ocular surface disease. Curr Opin Ophthalmol. 1999 Aug;10(4):277-81..