Maladie de Lyme

Le SNOF (Syndicat National des Ophtalmologistes de France) remercie beaucoup :

• l'Institut Pasteur Ecologie des Systèmes Vectoriels (Mme Perez, chef de laboratoire), et le Pr Baranton Photos #1,2. Nous les remercions pour la correction du texte ci-dessous.
• le Service de Maladies Infectieuses du CHU de Toulouse-Purpan (Pr Marchou et Pr Massip)
• le Service de Dermatologie du CHU de Toulouse-Purpan (Pr Bazex), Photo#7
• le Service de Dermatologie du CHU de Toulouse-Rangueil (Pr Bonafé) Photo#3,4,5,6

Définition

Il s'agit d'une infection due à un spirochète appelé Borrelia, transmis par une piqûre de tique et qui entraîne, sans traitement, des troubles pathologiques divers (dermatologiques, arthritiques, cardiaques, neurologiques et parfois oculaires). Ce spirochète est similaire à celui qui donne la syphilis; d'ailleurs sur le plan sérologique les deux maladies donnent des réactions croisées.

C'est la maladie à vecteur la plus fréquente aux USA et dans certains pays tempérés de l'hémisphère Nord.

Historique

Dès 1883 Alfred Buchwald décrivit en Allemagne, à Breslau, une maladie de la peau que l'on appelle maintenant l'acrodermatite chronique atrophiante.

En 1910 le dermatologue suédois Arvid Afzelius décrivit une lésion dermatologique en forme d'anneau, et pensa que cela était dû à une tique Ixodes.

Au milieu du XXème siècle on discuta l'association des différents symptômes (problèmes neurologiques, troubles cutanés, signes neurologiques) en une seule entité.

C'est en 1975 qu'on s'aperçut de l'augmentation nette d'arthrites inflammatoires près d'une ville du Connecticut : Lyme.

Au début des années 80 un entomologiste du nom de Willy Burgdorfer, MD, Ph.D, cherchait sur la côte du nord-est des États-Unis la présence de rickettsies dans des tiques. Il découvrit finalement des spirochètes dans le tube digestif des tiques Ixodes dammini.

Burgdorfer, en 1982, établit que ces spirochètes sont à l'origine de la maladie de Lyme.

W.Burgdorfer, A. Barbour, S. Hayes, J. Benach, E. Grunwaldt and J. Davis.
Lyme disease-a tick-borne spirochetosis? In Science,1982, pp. 1317-1319

Le vecteur

Il s'agit d'une maladie transmise à l'homme par une piqûre de tique du genre Ixodes.

Ce terme Ixodes provient du grec ixodès( ) qui signifie gluant; la glu était une colle issue des baies du gui appelé ixos (). Cela évoque la fixation importante de la tique sur son hôte, car on a toujours du mal à retirer la tique.

Les tiques en cause sont différentes selon les zones :

• en Europe c'est Ixodes ricinus
• en Asie tempérée et froide (dont une grande partie de l'ex-URSS), c'est Ixodes persulcatus
• aux États-Unis, dans les états centraux de nord du pays et dans ceux de l'est, c'est I.scapularis (=I. dammini).
  Environ 5% des cas déclarés aux États-Unis proviennent de Californie où le vecteur est Ixodes pacificus.

La femelle pond ses oeufs dans un abri du sol et les larves éclosent environ un mois plus tard.

La larve attend deux à trois semaines pour rechercher un hôte, un animal ou occasionnellement l'homme. Elle se nourrira de son sang une seule fois, en un repas de trois à cinq jours.

Elle se transforme ensuite en nymphe dont le comportement est semblable à celui des larves : recherche d'un hôte deux à trois semaines après l'éclosion, repas unique qui dure quatre à cinq jours. Le "repas", achevé, la nymphe se détache de l'hôte.

Après trois à cinq mois, les nymphes muent et se transforment en tiques adultes sexuées au bout de 3 à 5 mois. Seules les femelles se nourrissent alors du sang d'un animal ou d'un homme.

La piqûre peut donc venir de la larve, de la nymphe ou des femelles.

La bactérie responsable

L'agent responsable est une bactérie, un spirochète (du radical spire, et du grec khaité "long cheveux, crinière"). Cette bactérie est mince et longue, caractérisée par des mouvements de rotation et de translation. Elle mesure de 4 à 30 microns de long, d'un diamètre de 0,18 à 0,25 microns.

Plusieurs espèces de borrélies, actuellement désignées sous le terme de groupe burgdorferi ou Borrelia burgdorferi sensu lato, sont impliquées dans cette infection. Trois de ces espèces sont pathogènes pour l'homme.

• Aux États-Unis il s'agit de Borrelia burgdorferi, ou encore Borrelia burgdorferi sensu stricto
• en Europe à cette espèce s'en ajoutent deux autres : B.garinii et B. afzelii.

On retrouve une spécificité d'impact :

- B. burgdorferi senso strictu dans les manifestions arthritiques

- B. garinii dans les manifestations neurologiques

- B. afzelii dans les manifestations cutanées tardives: l'acrodermatite chronique atrophique.

Après la morsure indolore de la tique, le spirochète diffuse dans la peau et, par l'intermédiaire de la salive de la tique, parfois dans le sang et les tissus, et va alors entraîner une maladie protéiforme qui doit être rapidement traitée par antibiotiques.

Fréquence

La maladie de Lyme, ou borréliose de Lyme, classée actuellement maladie émergente, semble en progression aux USA, et ce, en dépit des difficultés de diagnostic.

Aux Etats-Unis, environ 10.000 cas sont déclarés annuellement dont 90% rapportés de 140 comtés situés sur la côte nord-est, notamment des états du Massachussets, Rhode Island, New-Jersey, Maryland, Pennsylvanie et New-York ainsi que deux états à l'ouest des grands lacs, Wisconsin et Minesota.

En Europe les taux d'incidence varient de moins de 5 pour 100.000 habitants en Irlande à 300-350 en Autriche, pays qui déclare actuellement la plus forte incidence.

En France l'incidence moyenne serait, selon une étude faite à partir d'un réseau de médecins sentinelles, de 16,5 pour 100.000 (Dournon et coll.1989).

En Belgique, on décrit plus de 500 nouveaux cas de borréliose caractérisée chaque année (Godfroid et al., 1995).

Les taux d'incidence en Europe semblent présenter un gradient croissant d'ouest en est, bien que des poches de forte endémie puissent s'observer dans des régions de faible ou moyenne endémie, ainsi en France 40 cas pour 100.000 habitants ont été observés dans le Berry-Sud (Christian et coll.1996).

La distribution de la maladie est en relation directe avec celle du vecteur qui requiert un biotope tamponné et frais, le plus souvent forestier. Des études récentes (Gilot et coll.1996) ont mis en évidence qu'en France le vecteur se rencontre sur l'ensemble du territoire à la seule exception d'une bande côtière méditerranéenne et des reliefs (zones au dessus de 1000-1200m). On pense qu'en France, comme dans les autres pays du sud de l'Europe tels que l'Espagne, l'Italie et la Grèce, le taux d'incidence de la maladie présente un gradient décroissant nord-sud, même s'il n'est pas aussi marqué que dans ces pays, plus méditerranéens que le nôtre.

Clinique

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Phase primaire, localisée :

Après une incubation de 2 à 32 jours, on assiste à l'apparition d'un

• érythème chronique migrant (erythema migrans) centré par la morsure de la tique. Cette lésion initiale maculaire rouge et arrondie se propage de façon centrifuge alors que le centre s'éclaircit. Elle n'est pas douloureuse en principe et dure environ 21 jours.
  Sa dénomination de 'chronique' n'est donc pas adaptée, puisque cet érythème guérit spontanément en quelques semaines. On le constate surtout, en Europe, au cours de l'été. Il siège souvent dans la partie inférieure du corps.
  
  Des formes cliniques variées peuvent exister, sans décoloration du centre, squameuses ou très étendues.
  
  L'évolution spontanée vers la guérison est parfois trompeuse car dans certains cas le patient va être exposé à voir apparaître les manifestations secondaires et tertiaires de la maladie.

Phase primo secondaire

Parfois des signes généraux sont présents, avec de la fièvre, une asthénie, un malaise général, alors que l'erythema migrans est toujours visible.

Phase secondaire :

Elle est liée à une diffusion de certaines souches dites "invasives".

C'est parfois à ce stade que la maladie se révèle.Une fièvre inconstante s'accompagne de symptômes associés de façon variée.

a) Manifestations cutanées

C'est l'érythème chronique migrant (ECM) multiple qui siège sur l'ensemble du corps à l'exception des paumes et plantes. On voit plusieurs lésions ayant l'aspect de l'ECM du départ, ceci évoluant en poussées successives.

b) Manifestations cardiaques

Rares en Europe, elles sont principalement des troubles de la conduction (blocs auriculo-ventriculaire, sino-auriculaires ou intra-ventriculaires), plus rarement des péricardites ou des myocardites.

Un électrocardiogramme est donc systématique chez les patients.

c) Manifestations rhumatologiques

La maladie de Lyme a d'abord été appelée 'arthrite de Lyme' car ce sont ces manifestations qui ont déclenché l'enquête étiologique.

• Les arthralgies surviennent précocement dans le cours de la maladie. La douleur dure de quelques heures à quelques jours et touche une ou plusieurs articulations.
• Les arthrites vraies des grosses articulations sont plus tardives (généralement deux mois après l'inoculation) et plus chroniques. Le genou est le plus atteint, suivi par l'épaule et le coude.

d) Manifestations neurologiques

C'est souvent le mode de révélation de la maladie.

• méningite lymphocytaire d'évolution prolongée
• atteintes radiculaires à prédominance sensitive :
  radiculites hyperalgiques résistant aux antalgiques habituels et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Des douleurs souvent très violentes peuvent s'associer à des paresthésies. On peut parfois douter de l'organicité de ces douleurs; un traitement avec une bêta-lactamine a un effet spectaculaire sur ces radiculites.
• atteintes motrices périphériques :
  ces paralysies asymétriques régressent en général en six à huit semaines
• atteinte des nerfs crâniens
  paralysie faciale périphérique uni ou bilatérale (simule une paralysie faciale a frigore)
  atteinte des autres nerfs crâniens
• atteinte centrale
  encéphalomyélite ou myélite pouvant simuler une sclérose en plaques ou bien une compression médulaire
  l'antibiothérapie permet en général une guérison
• atteinte méningée
  souvent muette cliniquement, elle peut se traduire par des céphalées

e) Manifestations oculaires

Elles sont peu fréquentes :

• infiltrats cornéens parenchymateux
• uvéïte antérieure.
  L'association à des manifestations neurologiques et/ou rhumatologiques font parfois égarer le diagnosctic et envisager d'autres maladies (Behçet, sarcoïdose...)
• papillite
• neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA)
• rarement des paralysies oculo-motrices
• endophtalmie

Phase tertiaire:

Cette phase est caractérisé par la chronicité des lésions. Le diagnostic est assez difficile en dehors de lésions typiques comme la maladie de Pick-Herxheimer, et on aura plus une présomption qu'une certitude. L'amélioration sous antibiotique sera un bon élément en faveur du diagnostic.

a) Manifestations cutanées

• C'est l'acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de Pick-Herxheimer. La lésion cutanée, initialement localisée, s'étend progressivement et souvent se bilatéralise.
  Au début c'est un érythème, parfois cyanotique, à contours arrondis souvent mal limités qui atteint principalement les membres inférieurs.
  La lésion devient petit à petit atrophique et entraîne la mise à nu du réseau veineux.
• Lymphocytome cutané bénin. C'est un nodule rouge violacé de 1 à 2 cm de diamètre de la face, du lobule de l'oreille ou du thorax. L'aspect est parfois tumoral, d'aspect lupoïde à la vitro-pression. La peau est violacée ou rouge-brun.

b) Manifestations rhumatologiques

Ce sont des arthrites évoluant sans rémission, pendant de longs mois ou années. La douleur est en général modérée. Cette arthrite (souvent du genou) est le plus souvent isolée. La radio met en évidence une hypertrophie synoviale et un épanchement.

c) Manifestations neurologiques

Encéphalomyélites :

• atteintes médullaires isolées:
  paraparésies spastiques, myélite faisant évoquer une sclérose en plaques
• atteintes cérébrales :
  troubles des fonctions supérieures de gravité variable

Diagnostic

Le diagnostic s'égare parfois et fait évoquer des pathologies autres : sclérose en plaques, lupus, Alzheimer... La fièvre, les maux de tête et la fatigue générale peuvent souvent faire évoquer des affections virales. Inversement, et beaucoup plus fréquemment, des affections neurologiques ou arthropathiques peuvent être rattachées, par erreur, à une maladie de Lyme.

Il faut donc bien insister sur les points de diagnostic positif :

• L'interrogatoire précis est important, surtout dans les zones susceptibles d'abriter des tiques infectées.
• Le diagnostic au début est exclusivement clinique (érythème migrant) et il autorise le traitement
• Les sérodiagnostic : ELISA, EIA, IFA ne sont pas toujours concluants et ne sont pas standardisés. Une ELISA (ou IFI) positive associée à des signes typiques impose également le traitement. Au stade secondaire ou plus tard, une ELISA négative à l'opposé ne doit pas conduire à d'autres examens en ce sens.
  Seule une ELISA douteuse doit entrainer un recours confirmatif au Western Blot qui peut permettre de distinguer les antigènes des différentes espèces de Borrelia, par leur différence de poids moléculaire.
• Il y a une difficulté de mise en évidence de Borrélia sur milieu de culture BSK, qui peut demander plusieurs mois.
• On peut évoquer la mise en évidence par PCR (amplification génétique), cependant moins performante que pour d'autres infections bactériennes.

Enlever une tique

il faut :

1- retirer la tique le plus vite possible, en particulier avant les 36 premières heures de fixation

2- éviter d'appliquer tout produit (éther, …) qui risque de faire régurgiter la tique et d'accroître ainsi le risque d'infection.

3- la tirer au plus près de la peau, ce qui en général se réalise mieux à l'aide de pinces fines

4- éviter le contact direct des doigts avec la tique ou son régurgitat, car de petites blessures aux doigts favorisent la pénétration des germes

5- toujours faire suivre d'une désinfection à l'alcool le point de piqûre après arrachage .

6- conserver la tique pour identification car toutes les tiques qui piquent l'homme (notamment celles qui se fixent au niveau du cuir chevelu) ne sont pas les vecteurs de la borréliose de Lyme.

Traitement

1) Préventif :

En matière de prévention chez l'homme, il est conseillé, en cas de pénétration dans une zone à tiques :

• de porter des vêtements couvrants et ajustés, au niveau des jambes, des bras et du cou. Des vêtements de couleur claire permettent de mieux repérer les tiques, de couleur foncée, qui s'y déplacent.
• éventuellement, de recourir à des répulsifs, ceux préconisés contre les moustiques conviennent. Les répulsifs de peau sont à renouveler, selon le mode d'emploi ; ceux réservés à l'imprégnation des vêtements résistent à de nombreux lavages.
• de s'observer minutieusement au retour de la zone à tiques, afin de décrocher celles qui se seraient fixées, et ce même en cas de port de vêtements adéquats ou de recours à des répulsifs, car les risques de contracter le germe augmentent avec le temps de fixation de la tique (ils sont faibles dans les 36 premières heures de fixation).

En cas de présence de tiques dans une propriété privée, il est indiqué, outre les conseils ci-dessus, de maintenir une herbe courte et d'empêcher la circulation des cerfs, chevreuils, daims, sangliers, etc., grands pourvoyeur de tiques.

En matière de prévention des animaux, qui peuvent eux aussi souffrir de maladie de Lyme, les conseils doivent être pris auprès des vétérinaires.

Pour les animaux familiers (chats, chiens, chevaux...) prévoir des poudres anti-tiques pour éviter l'installation de ces parasites.

Faites examiner les animaux s'ils vous semblent malades (pertes d'appétit, léthargie, vomissements)

La vaccination

Le vaccin, commercialisé en 1999 aux Etats-Unis par développé par la firme SmithKline Beecham (LYMErix), ne protège que contre la seule espèce pathogène présente aux Etats-Unis, B.burgdorferi, et pas contre les deux autres qui circulent en Europe, I.garinii et I.afzelii.

Son administration ne concerne que les personnes entre 15 et 70 ans et son efficacité (85%) n'est acquise qu'après la troisième injection (les deux premières se font à un mois d'intervalle, la troisième 12 mois après la première).

2) Curatif :

Différents antibiotiques sont efficaces :

Phase primaire

Les bêtalactamines sont fréquemment utilisées car elles diffusent bien dans tous les tissus. Les réactions allergiques qu'elles entraînent parfois peut gêner leur administration. Le traitement sera par exemple l'amoxicilline de une à trois semaines.

Macrolides et tétracyclines peuvent être utilisés à la place des bêtalactamines, pendant au moins quinze jours.

Phase secondaire et tertiaire

Les céphalosporines de troisième génération sont utilisées, en n'excédant pas trois semaines.

Références bibliographiques

F. CHRISTIANN, P. RAYET, 0. PATEY AND C. LAFAIX. (1996).
Epidemiology of Lyme Disease in France - Lyme Borreliosis in the region of Berry Sud - A six year retrospective. In Europ. J. Epidemiol., pp. 479-483.

The purpose of this epidemiologic retrospective is to recognize the endemic nature of Lyme
borreliosis in 'Berry', region of France, Fifty-nine cases have been reported here during the
Past six Years (1988-1994). An erythema migrans (EM), or a late manifestation concurrent
with positive ELISA-test represents the main inclusion criterion (case definition used by the
CDC). The results reveal a high incidence considering the limited information available in
France. The farmer has been found to be mainly at risk, with EM being observed in 49% of
cases. In general, late manifestations are rarely described. Peripheral neurological
manifestations occur more frequently than those reported in the USA. The steps taken as a
result of our study of Lyme disease are in accordance with the recommendations of the
World Health Organization. [References: 171

E. DOURNON, S. VILLEMINOT AND B. HUBERT. (1989).
La maladie de Lyme en France : enquête réalisée auprès d'un réseau sentinelle de médecins généralistes. In Bull. Épidémiol. hebd., pp. 185-186.

B. GILOT, B. DEGEILH, J. PICHOT, B. DOCHE AND C. GUIGUEN. (1996).
Prevalence of Borrelia burgdorferi (sensu lato) in Ixodes ricinus (L.) populations in France, according to a phytoecological zoning of the territory. In Eur. J. Epidemiol. 395-401, pp. 395-401.

Quelques sites web

en français :

Serveur Génétique Moléculaire de l'Institut Pasteur, Paris

Unité de Pharmacologie Cellulaire et Moléculaire, Université Catholique de Louvain, Bruxelles

Maladies transmises par les tiques

en anglais:

De très nombreux sites américains sont consacrés à cette maladie, par exemple:

Lyme Disease (CDC d'Atlanta) site de référence en infectiologie

The Lyme Disease Network

groupe de discussion The Lyme newsgroup