Maladies du segment antérieur

Qu'est-ce que le Syndrome de Sjögren ?

Le Syndrome de Sjögren est une maladie chronique causée par l'insuffisance de production des secrétions de certaines glandes du corps.

Le Syndrome de Sjögren se produit lorsque le système immunitaire d'une personne attaque et détruit glandes productrices de secrétions, notamment les glandes salivaires et lacrymales. Les poumons, les intestins et les autres organes sont moins souvent affectés par le Syndrome de Sjögren.

Le Syndrome de Sjögren tire son nom de l'Ophtalmologiste Henrik Sjögren qui fut le premier à décrire cette maladie.

Quels symptômes le Syndrome de Sjögren peut-il entraîner ?

Sécheresse oculaire extrême entraînant :

• Une sensation de sable dans les yeux ,
• Des brûlures ,
• Des rougeurs.
   

Sécheresse buccale extrême entraînant :

• Des difficultés à mâcher et à avaler ;
• Une diminution du goût ;
• Une augmentation des caries dentaires ;

Une toux sèche ou un enrouement

Augmentation des glandes parotides (situées à l'angle des joues) et parfois, infection de ces mêmes glandes.

Fatigue extrême

Douleurs musculaires et articulaires.

Aspects moins répandus du Syndrome de Sjögren :

•  Irritation des nerfs des bras, des mains, des jambes ou des pieds (neuropathie) ;
• Anomalies de la glande thyroïde ;
• Eruptions cutanées ;
• Perte de mémoire ou confusion ;
• Sensations d'engourdissement ou de fourmillements ;
• Problèmes gastro-intestinaux ;
• Inflammation des poumons, des reins, du foie ou du pancréas ;
• Cancer du tissu lymphatique (chez moins de 1 % des personnes atteintes de cette maladie).

Qu'est-ce qui cause le Syndrome de Sjögren ?

Normalement, le système immunitaire (le système de défense du corps humain) protège le corps contre les infections et les substances étrangères telles que les bactéries et les virus.

Dans les maladies auto-immunes telles que le Syndrome de Sjögren, le système immunitaire déclenche une réponse inflammatoire alors qu'il n'y a aucune substance étrangère à combattre. Cette réponse inflammatoire impose aux globules blancs d'attaquer et de détruire certaines glandes productrices de secrétions.

La cause exacte de cette réponse auto-immune anormale dans le Syndrome de Sjögren est inconnue. Certaines théories suggèrent qu'un virus ou une bactérie puisse altérer le système immunitaire, lui imposant d'attaquer les glandes. Certaines personnes peuvent avoir un facteur génétique ou héréditaire qui les rend plus susceptibles de développer un Syndrome de Sjögren.

Quelles sont les formes de la maladie ?

Le Syndrome de Sjögren se présente sous deux formes :

• Le Syndrome de Sjögren primaire : la maladie par elle-même, non associée avec aucune autre maladie.
• Le Syndrome de Sjögren secondaire : maladie qui se développe en présence d'une autre maladie auto-immune telle que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé ou une vascularite.

Qui est affecté par la maladie ?

Plus d'un million de personnes aux Etats-Unis ont un Syndrome de Sjögren. Plus de 90 % d'entre elles sont des femmes. La maladie peut affecter des personnes de n'importe quelle race ou de n'importe quel âge.

Comment le Syndrome de Sjögren primaire est-il diagnostiqué ?

Le diagnostic de Syndrome de Sjögren repose sur plusieurs facteurs, notamment :

• Présence d'une sécheresse oculaire et buccale.
  La sécheresse oculaire peut être détectée par un ophtalmologiste par la mesure de la production des larmes ou en examinant soigneusement la cornée (partie transparente de l'œil)
   
• Certains tests de laboratoire suggèrent que la sécheresse oculaire et buccale serait due à des mécanismes auto-immuns:
  Des exemples incluent la présence d'auto-anticorps dans le sang, comme les antigènes nucléaires solubles, anti-SS-A ou anti-SS-B (également connus sous l'appellation anti-Ro ou anti-La) 
• Biopsie de la lèvre interne (pratiquée dans certains cas pour affirmer le diagnostic de Syndrome de Sjögren primaire). La biopsie peut montrer une inflammation endommageant les glandes salivaires.

Comment le Syndrome de Sjögren secondaire est-il diagnostiqué ?

Le Syndrome de Sjögren secondaire est généralement diagnostiqué lorsqu'une personne atteinte d'une maladie auto-immune établie telle que la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythémateux disséminé, développe une sécheresse oculaire et buccale extrême. Le diagnostic requiert rarement une biopsie de la lèvre.

D'autres problèmes peuvent-ils imiter le Syndrome de Sjögren ?

L'utilisation de certains médicaments imite parfois les symptômes du Syndrome de Sjögren. Les médicaments tels que les trycycliques, les antidépresseurs, les antihistaminiques, les traitements par rayons de la tête et du cou et d'autres maladies auto-immunes peuvent également provoquer une sécheresse oculaire et buccale sévère.

Comment le Syndrome de Sjögren est-il traité ?

Il n'existe aucun remède contre le Syndrome de Sjögren mais il peut être traité et contrôlé. Les objectifs de ce traitement sont de diminuer l'inconfort et de réduire les effets nocifs de la sécheresse. Le type de traitement prescrit sera adapté à chaque patient suivant ses symptômes et ses besoins.

• Une bonne hygiène orale

Des soins attentifs de la bouche ne peuvent pas prévenir une sécheresse de la bouche, mais ils peuvent prévenir une infection. Des dentifrices et des gels oraux sont disponibles pour les personnes souffrant de sécheresse buccale. Ces produits contiennent moins de peroxyde (des taux élevés peuvent aggraver la sécheresse). Ces produits peuvent également avoir une action anti-bactérienne afin de réduire la sévérité des caries dentaires sur de longues périodes.

 

• Augmentation de l'hydratation de l'œil

La sécheresse oculaire est principalement traitée par l'utilisation de larmes artificielles et une large gamme de produits sont disponibles. Les larmes artificielles doivent être utilisées régulièrement et plus souvent dans des conditions environnementales sèches telles qu'en avion, dans les locaux climatisés ou les jours venteux.

 

Bien que les larmes artificielles soient utiles, elles n'ont pas un effet durable. Des préparations plus épaisses, dont l'action est plus longue, sont disponibles. Celles-ci sont souvent utilisées le soir, au coucher, car elles entraînent parfois une vision floue.

 

La chirurgie, pour ralentir la disparition des larmes, constitue également une autre possibilité de traitement quand les larmes artificielles ne sont pas suffisantes.

  

• Médicaments

Les médicaments susceptibles de réduire les fluides corporels devront être évités. 

Les analgésiques ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent réduire les douleurs musculaires et articulaires. 

Chez certains patients, les médicaments anti-rhumatismaux ont été bénéfiques en réduisant les douleurs et les gonflements des glandes salivaires.

Pour les patients présentant des symptômes généralisés, particulièrement quand la maladie affecte les organes internes (notamment le système gastro-intestinal, les reins ou le système nerveux), de fortes doses de médicaments immunosuppresseurs peuvent être nécessaires. Ils incluent les médicaments tels que la prednisone (stéroïdien) et rarement, les médicaments de type "chimiothérapie".

  

• Equilibre du repos et exercice

Des programmes d'exercices guidés peuvent aider certains patients à vaincre la fatigue, à maintenir la souplesse des articulations et à surmonter les douleurs musculaires et articulaires.

Comment puis-je en apprendre davantage sur le Syndrome de Sjögren ?

1) Définition

Le terme colobome vient du grec qui veut dire "je mutile".

La définition de Van Duyse résume cette anomalie oculaire congénitale : "La dénomination de colobome congénital s'applique aux malformations de certaines parties de l'oeil. Leur configuration, leur siège, donnent un aspect caractéristique à ces anomalies. Ce sont des fentes (iris), des lacunes (chorio-rétine), le tissu normal étant absent, aplasique ou remplacé par du tissu connectif; ce sont des modifications de forme (nerf optique) relevant, pour toutes ces anomalies d'un processus pathologique au cours de la vie intra-utérine. Ces malformations siègent d'ordinaire dans le méridien répondant au niveau de la fente foetale, soit directement en bas, ou dans un méridien un peu plus interne (colobomes typiques). Elles peuvent être localisées en d'autres méridiens quelconques (colobomes atypiques)."

Ces anomalies sont dues à un défaut de fermeture de la fissure foetale. Ainsi on peut trouver des fentes qui siègent sur les paupières, la cornée, l'iris, la zonule et le corps ciliaire, la choroïde, la rétine et le nerf optique.

Cette anomalie est souvent associée à une microphtalmie, et peut s'associer à la présence d'un kyste qui va prendre place dans l'orbite. La survenue d'un tel kyste n'est pas bien expliqué, certains auteurs émettant l'hypothèse qu'il est dû à un défaut de sclère.

2) Historique

En 1673 c'est l'anatomiste danois Thomas Bartolin (le jeune) qui décrivit le premier un colobome de l'iris.

En 1821 Von Graefe observe le premier, grâce à l'ophtalmoloscope, un colobome chorio-rétinien typique.

En 1876 Manz émet l'idée que c'est le mésoderme qui joue un rôle important dans la génèse du colobome.

En 1937 Ida Mann étudia de façon précise les anomalies du développement de l'oeil ainsi que son embryologie.

3) Embryologie

Nous ne faisons qu'effleurer le sujet car un chapitre sur l'embryologie de l'oeil est disponible.

Le colobome est dû à un défaut de fermeture de la fente colobomique aux alentours de la 5-7 ème semaine de vie, quand l'embryon a une taille de 7 à 14 mm. C'est la période pendant laquelle on assiste à l'invagination de la vésicule optique et la fermeture de la fente foetale.

Sur les schémas ci-dessous, on se rend bien compte que l'oeil de l'embryon a la forme d'un bourgeon, puis d'une espèce de cupule qui va se refermer progressivement en bas au niveau de la fente foetale.

Fermeture de la fente colobomique
Hamilton et al. Human embryology 1972

Rappel

L'oeil se développe à partir de trois couches, le neuro-ectoderme, la crête neurale et l'ectoderme de surface. Le mésoderme ne joue qu'un faible rôle dans la construction de l'oeil car il ne participe qu'à la formation des muscles striés extra-oculaires et l'endothélium vasculaire.

• Le neuro-ectoderme va donner la vésicule optique et la cupule optique. Il va former l'épithélium pigmenté rétinien, les muscles dilatateurs et sphincter de l'iris, l'épithélium iriien, l'épithélium ciliaire, les fibres nerveuses du nerf optique et la glie.
• L'ectoder:me de surface va former le cristallin, l'épithélium cornéen, la glande lacrymale, l'épiderme des paupières, l'épithélium des glandes annexes et de la conjonctive.
• Les crêtes neurales sont à l'origine des kératocytes cornéens, de l'endothélium cornéen et du trabeculum, du stroma irien et chorodien, du muscle ciliaire, des fibroblastes de la sclère, des méninges du nerf optique. Elles donnent aussi le tissu fibroadipeux orbitaire, les nerfs de l'orbite et les cellules de Schwann, le ganglion trigéminé, ainsi que les cartilages et les os orbitaires.

L'ébauche des yeux apparaît vers le 22ème jour, comme 2 sillons de chaque côté de la ligne médiane à l'extrémité encore ouverte des plis neuraux antérieurs. Ces 2 sillons sont situés entre le télencéphale et le diencéphale et sont donc formés par l'invaginatin des plis neuraux. Cela va aboutir à la formation des gouttières optiques qui se transformeront en vésicules optiques. Chaque vésicule est connectée au cerveau par un pédicule qui formera le nerf optique et contient les vaisseaux hyaloidaux.

Développement des vésicules optiques
Ida Mann 1928

Au même moment apparaît un épaississement de l'ectoderme de surface qui va former la placode cristallinienne qui va s'invaginer pour former la vésicule cristallinienne (futur cristallin).

La vésicule optique va alors aussi s'invaginer donnant une cupule optique à double couche cellulaire. L'invagination simultanée de la vésicule optique et du pédicule optique va aboutir à la création de la fissure foetale, en position inférieure. Les vaisseaux du mésoderme vasculaire poussent alors dans le mésenchyme de la fissure. Ce sont les vaisseaux hyaloidiens qui deviendront plus tard l'artère et la veine centrale de la rétine. Les deux bords de la vésicule optique se joignent petit à petit et vont permettre la fermeture de la fente, progresssivement, pendant la 5ème et 6ème semaine. Tout anomalie de fermeture donnera un colobome.

4) Clinique

Colobome irien

Quand ils sont isolés, ils n'entraînent souvent pas d'anomalie de la vision et n'ont qu'un inconvénient esthétique. C'est l'association avec un colobome chorio-rétinien qui entraîne des perturbations sévères de la vision.

La forme typique la plus classique est le colobome irien inféro-nasal, comme sur la première image de ce chapitre. La gravité vient surtout des anomalies associées, que ce soit un colobome chorio-rétinien et/ou papillaire, ou bien une anomalie oculaire grave et/ou neurologique. En effet, autant un colobome irien peut ne donner aucune conséquence sur la vision, autant un colobome postérieur (chorio-rétinien et/ou papillaire) va souvent s'accompagner d'une faible vision non améliorable.

L'emplacement des colobomes atypiques (en dehors de l'axe inférieur) n'a pas encore été bien expliqué, bien qu'on ait proposé différentes théories.

Un colobome peut être complet et intéresser toute l'épaisseur de l'iris (épithélium et stroma) ou bien être incomplet et ne concerner qu'une partie de l'épaisseur de l'iris.

Un colobome peut être total et entrainer une ouverture jusqu'à la racine de l'iris en "trou de serrure", ou bien partiel et ne donner qu'une déformation de la pupille qui n'est alors plus ronde.

On peut voir persister quelques fibres en travers du colobome, elles correspondent à des fibres mésodermiques pouvant aboutir à la présence de plusieurs (fausses) pupilles, c'est une polycorie.

Colobome cristallinien

Quand l'embryon a une longueur de 26mm le vitré secondaire se modifie et principalement dans sa partie antérieure nommée faisceau isthmique.

Les anatomistes et embryologistes ne sont pas d'accord sur l'origine exacte des fibres zonulaires qui vont suspendre le cristallin. Leur absence en regard d'un segment du cristallin va donner une encoche dans le cristallin. C'est cela qu'on appelle une "colobome" cristallinien bien que ce ne soit pas un vrai colobome car il ne manque pas de substance, il y a juste une rétraction d'un secteur cristallinien. Cette anomalie est souvent isolée et ne s'accompagne pas de perturbations du trabeculum ou de l'angle irido-cornéen, mais parfois d'anomalies du corps ciliaire.

Colobome inféro-nasal du cristallin

Colobome chorio-rétinien

Ce sont là des colobomes graves car responsables d'une mauvaise vision.

Nous avons vu que la fermeture de la fente s'effectuait à la 6ème semaine, date à laquelle les cellules du neuro-épithélium rétinien recouvrent l'intérieur de l'oeil. Cette couche (layer) s'applique sur le feuillet externe rétinien qui constitue l'épithélium pigmenté rétinien. L'absence d'accolement va donner un colobome. La choroide ne pourra pas se différencier normalement si elle ne trouve pas de feuillet pigmenté rétinien. Apparaît alors une zone sans rétine ni choroide fonctionnelle. La sclère blanche sera alors apparente dans cette zone dépouvue de choroide et de rétine. Parfois on peut observer une rétine non différenciée dans cette zone, éventuellement vascularisée. La sclère de cette zone peut être malformée et donner une protrusion postérieure, un staphylome plus ou moins étendu.

L'aspect de ces colobomes chorio-rétiens est protéiforme, car des zones de rétine saine peuvent persister entre les zones d'atrophie chorio-rétinienne. On découvre ce fond d'oeil anormal quand on examine un enfant qui a un colobome irien ou bien si on a été alerté par un reflet blachâtre du fond d'oeil (leucocorie). En principe la localisation est inféro-nasale. Si la lésion est limitée ou bien isolée, il se peut que le diagnostic ne soit fait que très tardivement ou pas du tout.

Colobomes chorio-rétiniens
Cliché Pr Mathis CHU Toulouse-Rangueil France

Les colobomes maculaires peuvent être isolés et confondus avec une maladie de Leber, une toxoplasmose ou une toxocarose oculaire, car l'aspect est très proche. Ce sont les examens complémentaires qui pourront faire la différence (électrorétiogramme, sérologies). Ces colobomes sont en principe bilatéraux.

Colobomes du nerf optique

Ces anomalies peuvent être isolées ou associées à des colobomes chorio-rétiniens. En fonction de l'importance du défect tissulaire, on a décrit six types de colobomes papillaires, allant de la petite indentation papillaire à la plus importante anomalie qui en permet pas de reconnaître la papille englobée dans une zone blachâtre de déficit tissulaire majeur. Ceci permet d'essayer de prédire la vision de ces enfants souvent difficiles à examiner et à interroger.

Parfois peuvent s'associer des encéphalocèles avec hernie de tissu cérébral dans l'ouverture, donnant des exophtalmies ou des tuméfactions palpébrales supérieures. Ils ne faut absolument pas aller biopsier ces tuméfactions de la paupière supérieure car on va au devant de dramatiques problèmes...

Des anomalies neurologiques graves peuvent se retrouver, comme une agénésie du corps calleux, des dysfonctions endocriniennes et des défects de la selle turcique.

Une catégorie spéciale de colobome est le Mornig Glory Syndrome qui est évoqué sur une page particulière.

Ida Mann classait les colobomes en 7 catégories :

1 Le colobome englobe la papille et s'étend au dessus d'elle 2 Le colobome englobe la papille mais ne la dépasse pas 3 Ces deux variétés peuvent présenter un pont de tissu normal qui divise le colobome en deux parties, une partie supérieure et une partie inférieure, c'est le colobome à pont 4 Le colobome est localisé au bord inférieur de la papille sous forme d'un croissant 5 Le colobome n'atteint ni la papille ni la périphérie et se présente sous forme d'une tâche blachâtre ovalaire. 6 Le colobome est tout à fait périphérique 7 Le colobome est rudimentaire., il n'existe qu'une trainée pigmentaire située dans la direction de la fente foetale.

D'après Ida Mann

Colobomes associés à une microphtalmie ou un kyste

Une microphtalmie correspond à une oeil plus petit que la normale (à partir de deux déviations standards par rapport à une taille normale). Un globe oculaire a une longueur de 18mm à la naissance. Un anophtalmie correspond à une microphtalmie extrême pour laquelle les structures oculaires ne sont reconnaissables qu'au microscope. Les colobomes chorio-rétiniens peuvent s'accompagner de microphtalmie, le mauvais développement oculaire étant la cause de ces anomalies.

On décrit aussi des kystes oculaires appendus au nerf optique, présentant un mur postérieur scléral et un mur antérieur formé d'une rétine plus ou moins différenciée.

5) Complications

Les colobomes chorio-rétiniens peuvent s'accompagner de décollement de rétine (DR) et/ou de cataracte. Les décollements sont plus souvent acquis que congénitaux. Cela provient souvent des anomalies chorio-rétiniennes mais aussi des anomalies vitréennes car ces yeux sont souvent myopes. Le vitré alors pathologique a tendance à tirer sur la rétine.

On a décrit des décollements associés à des colobomes cristalliniens, mais ce sont surtout les colobomes papillaires qui peuvent donner des DR par communications de l'espace virtuel situé entre les deux feuillets rétiniens et l'espace sous-aragnoidien ou bien l'espace vitréen.

Une association colobome et rétinoblastome doit faire évoquer et rechercher une délétion 13q-.

Des néovascularisations sous-rétiniennes doivent être traitées par laser, en fonction de leur emplacement et de leur importance.

Nous ne ferons que citer les complications cornéeennes (ulcérations) conséquences d'un colobome palpébral supérieur.

6) Etiologies

a) Sans anomalie systémique associée

Transmission autosomique dominante

Des colobomes sans associations systémiques sont souvent décrits. Les parents doivent être examinés très méticuleusement à la recherche de minimes anomalies. Dans une famille présentant une telle perturbation génétique, on a calculé qu'un individu sans anomalie a 8.6% de chance d'avoir un enfant avec colobome.

Les colobomes maculaires rentrent aussi dans ce groupe.

Transmission autosomique récessive

Ce groupe est semble-t-il plus rare mais il y a peu d'études.

b) Avec anomalies systémiques associées

Transmission autosomique dominante

Un tel syndrome a été décrit, associant une microphtalmie avec colobome à des carcinomes, des kystes de la mâchoire, des anomalies des côtes et de la colonne vertébrale et de la hanche, et parfois un retard mental.

Un autre syndrome associe une arachnodactylie, un aspect marfanoïde et un colobome uvéal. Le gène déficient a été repéré sur le chromosome 5 et entraîne un tissu connectif de mauvaise qualité.

Transmission autosomique récessive

Nous citerons simplement:

Le syndrome de Meckel-Gruber qui ajoute une microcéphalie, un encéphalocèle occipital, des anomalies cardiaques, une polydactylie, des fissures faciales, et des anomalies du foie et du pancréas à une microphtalmie avec colobome. Le phénotype est semblable à celui de la trisomie 13, habituellement mortel en quelques semaines.

Le syndrome de Sjogren-Larson qui associe un retard mental à la microphtalmie et aux colobomes.

Transmission liée au chromosome X

Le syndrome de Lenz est décrit comme l'association d'une microphtalmie avec ou sans colobome. Il est transmis par les femmes qui n'ont aucun phénotype particulier en dehors parfois d'une cataracte précoce. Les hommes sont des patients petits, avec retards mental, microcéphalie, anomalies des oreilles et des dents.

Le syndrome d'Aicardi ajoute un colobome irien et/ou papillaire, à des anomalies vertébrales, une microcéphalie avec agénésie du corps calleux et un retard mental. La papille est souvent hypoplasique, colobomateuse et entourée de lacunes chorio-rétiniennes. Le syndrome est letal pour les garçons.

Syndrome d'Aicardi
Clichés Pr André Mathis CHU Rangueil-Toulouse France

Le syndrome Midas (Microphthalmia, derma aplasia, sclerocornea) met en évidence une microphatmie bilatérale avec blépharophimosis et microcéphalie. Le gène en cause est Xp22.3

Le syndrome Catel-Manzke est caractérisé par des anomalies des doigts.

Transmission inconnue

On place ici le syndrome CHARGE déjà évoqué dans le Morning Glory Syndrome. Cet acronyme correspond à

• Colobomatous microphthalmia,
• Heart defects,
• Atresia of the choanae,
• Retarded growth and development,
• Genital anomalies and hypoplasia,
• Ear anomalies.

Aberrations chromosomiques

On décrit ici de nombreuses anomalies: la triploidie, les trisomies 13, 18 et 22, les duplications 4q+, 7q+, 9p+, 9p+q+, 13q+, 14q+, 22q+, les délétions 2p22, 4p-, 4del(q12q12.1), 4r, 5(q15q22), Dq-, Dr, 11q-, 13q-, 13r-, 18q-, 18r, des inversions péricentriques Inv(6)(p23q23.1) et une anomalie XY, XYY.

7) Traitements

On traite chirurgicalement les colobomes palpébraux qui risquent de donner des ulcères cornéens.

Comme les colobomes iriens ne donnent pas de trouble visuel, on n'y touchera pas, à moins qur'il faille opérer l'oeil pour une cataracte ou une greffe de cornée. Le port de lentilles cornéennes cosmétiques ou correctrices peut être envisagé.

Les colobomes chorio-rétiniens ne peuvent pas être améliorés, on peut seulement opérer les décollements de rétine associés. Ce sont souvent des yeux fragiles qui rendent toute chirurgie délicate.

Un bilan global sera réalisé pour rechercher des anomalies associées, que ce soit des troubles neurologiques, des malformations à distance ou des dysfonctionnements.

8) Conclusion

Les colobomes sont des anomalies qui peuvent être anodines ou bien être associées à des anomalies organiques sévères. Ces enfants seront examinés conjointement par les pédiatres et les ophtalmos pour déceler tout syndrome qui nécessiterait une prise en charge complexe.

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Aniridie

Définition

On définit l'aniridie comme une absence quasi totale et bilatérale d'iris. Cette anomalie est rapidement visible chez le petit enfant, ce qui entraîne une consultation précoce chez l'ophtalmologiste. Cette pathologie rare (1/40.000) se complique très souvent de glaucome, ce qui va nécessiter une surveillance très régulière de ces enfants.

Clinique

L'absence d'iris fait parfois penser que les pupilles sont très dilatées (mydriase). Il existe toujours une mince collerette d'iris et un important reflet orangé du fond d'oeil quand on l'éclaire, témoin de l'absence de myosis. On voit la totalité du cristallin et même la zonule de Zinn. Ces enfants sont souvent photophobes et ils ne sont pas très faciles à examiner à cause de cela.

Des anomalies de la cornée peuvent exister, comme des opacités, une sclérocornée ou des synéchies.

Il s'y associe souvent une dystrophie limbique qui va obérer les résultats d'une éventuelle greffe de cornée (kératoplastie transfixiante). Il est en effet possible que la cornée soit altérée et opaque dans le cadre d'une association avec un glaucome.

Une dysgénésie de l'angle irido-cornéen est fréquente (50 à 75% des cas) avec glaucome. Ces hypertonies intra-oculaires sont difficilement jugulées par des collyres, et il faut souvent intervenir chirurgicalement, en sachant que ces opérations sont parfois délicates à réaliser.

L'atteinte maculaire est quasi constante, avec un absence de macula ou une hypoplasie maculaire. Ceci entraîne un nystagmus et une basse vision (amblyopie).

Une cataracte ou des opacités cristalliniennes peuvent s'ajouter au tableau clinique.

Bilan familial

Il faut s'attacher à rechercher le type de transmission de cette anomalie, dans la famille de l'enfant.

Il existe des familles dont plusieurs membres présentent une aniridie. Il s'agit alors d'une transmission génétique autosomique dominante par haplo-insuffisance du gène PAX6 qui est muté. Ce gène est capital dans l'embryologie de l'oeil.

Le problème survient quand l'enfant est le premier cas de la famille à présenter cette anomalie.

L'enfant peut être le premier d'une lignée génétique avec une transmission autosomique dominante dans le cadre d'une anomalie génétique (mutation de PAX6):

Pr Patrick Calvas CHU Purpan Toulouse France

La SSCA (Single Strand Conformation Analysis) et la DGGE (Denaturing Gradient Gel Electrophoresis) permettent de différencier des fragments d'ADN qui ont des aspects tridimensionnels dissemblables à cause d'une différence, même minime, de structure et donc de séquence. On pourra ainsi visualiser, en électrophrorèse, des migrations différentes.

L'enfant peut parfois présenter une anomalie chromosomique, une délétion en 11p13. Cette délétion del11p s'accompagne du syndrome WAGR des anglo-saxons (Wilms tumor, Aniridia, Genito-urinary malformation, mental Retardation), décrit par Miler en 1964.

C'est donc l'association

• d'une tumeur de Wilms,
• d'une aniridie,
• d'une malformation génito-urinaire,
• et d'un retard mental.

Le syndrome WAGR est en rapport avec le gène WT1 qui est le gène suppresseur de la tumeur de Wilms, et qui est situé à proximité de PAX6. La mutation de ce gène entraînerait la production d'une protéine anormale WT1 qui annulerait l'action tumeur-suppressive du gène WT1 de l'allèle. Le gène WT1 suppresseur de tumeur a été transformé en un oncogène dominant négatif.

Ce gène WT1 contient 10 exons et code pour un facteur de transcription de développement des gonades et des reins.

Le risque d'un syndrome WAGR est de 30% pour un jeune patient présentant une aniridie non familiale.

Ces cas de délétion sont associés à un gonadoblastome ou un néphroblastome (tumeur de Wilms), qui sont des tumeurs graves mais curables. On s'attachera donc à rechercher ce type de tumeurs par une échographie abdominale tous les six mois, avec surveillance des organes génitaux externes du garçon. On décrit des malformations génito-urinaires (ambiguité sexuelle à ectopie testiculaire associée ou non à des anomalies urinaires).

Il est donc capital de demander un caryotype en haute résolution à la recherche de cette délétion parfois difficile à mettre en évidence, pour savoir dans quel groupe se situe l'enfant.

Analyse cytogénétique et caryotype:

Hybridation in situ en fluorescence ou Fluorescence in situ hybridization (FISH) : 

Pour évaluer le risque de tumeur de Wilms, on réalise une analyse cytogénétique par hybridation in situ en fluorescence (FISH), grâce à l'usage d'un panel de cosmides cernant le gène PAX6, le gène WT1 de prédisposition à la tumeur de Wilms, et des marqueurs associés, au niveau chromosomique 11p13. Quelques patients ont des délétions difficiles à mettre en évidence, seulement détectables au niveau 11p13 par FISH.

Syndrome WAGR
Pr Patrick Calvas CHU Purpan Toulouse France

La FISH (Fluorescence in Situ Hybridization ) consiste à repérer une région particulière du chromosome, grâce à une sonde oligonucléotidique complémentaire qui va s'hybrider avec l'ADN. Des antigènes sont couplés à certains des nucléotides et vont fixer des anticorps fluorescents. Grâce à un microscope UV on met en évidence, sous une lumière ultra violette, des spots de couleur.

Exemple d'étude FISH:

"FISH studies in patients with aniridia reveals >35% with chromosome abnormalities including five cryptic 3 PAX6 deletions. J.A. Crolla1, V. van Heyningen2. 1) Wessex Reg Genetics Lab, Salisbury District Hosp, Wiltshire, England; 2) MRC Human Genetics Unit, Western General Hospital Edinburgh EH4 2XU.

Seventy patients with aniridia (13 familial and 57 sporadic), referred for FISH and cytogenetic investigations, were studied initially using cosmids mapping to distal 11p13, (cen B2.1(WT1), D11S324, FAT5 {PAX6 exons 1-4}, and FO2121, tel). Finding a case with a deletion not involving FAT5 but including the marker FO2121, ~100kb telomeric, prompted additional studies on all cases reported as normal by FISH. A cosmid contig, mapping to a 180kb region 3` of PAX6, was used: (cen A1280 {PAX6 exons 5-13}, G0453, C1170, H1281, SRL11M20, SRL9A13, tel). Five of the 48 normal cases re-tested (7% of all cases) had small deletions ~50-430kb in size, all with a similar proximal breakpoint in cosmid A1280, indicated by diminished signal on one chromosome 11. One case with an ~180kb deletion was mosaic, with half the peripheral blood lymphocytes with the deletion and half with normal signals on both 11 homologues. Overall, 27 cases (38.6%) were chromosomally abnormal. Twelve (17%) had cytogenetically visible interstitial WAGR deletions involving 11p13, ten of which included WT1. Eleven (15.5%), including the five described above, had cryptic deletions only visible by FISH, two include WT1. The remaining four cases (5.5%) had chromosomal rearrangements: an unbalanced t(11;13) with a deletion of the WAGR region, and three (4%) balanced rearrangements with what appear to be position effect breakpoints 3 of PAX6; (a) an inv(11)(p13q13) with a breakpoint in cosmid H1281 (>75kb downstream of PAX6) (b) a t(7;11) with the 11p13 breakpoint ~30kb downstream of PAX6 and (c) a dir ins(12;11) with a breakpoint in cosmid C1170 (>40kb from PAX6). The rates and distribution of chromosome anomalies in familial (4/13, 30.8%) and sporadic cases (23/57, 40%) are similar. Whether the reduced A1280 signal indicates that the PAX6 gene is disrupted, remains to be assessed. If the 13 PAX6 exons are intact, these cases represent interstitial deletions resulting in position effects. As the five small deletions were not identified using cosmid FAT5, A1280 should be incorporated into diagnostic FISH procedures."

Une autre association a été décrite, c'est l'association d'une aniridie, d'une ataxie cérébelleuse et d'une déficience mentale, c'est le syndrome de Gillespie. Il n'y a pas de mutation de PAX6 et la transmission est autosomique récessive.

Conclusions

Il est important de surveiller très régulièrement les enfants présentant une aniridie, à cause du risque très élevé de glaucome.

La survenue de tumeurs en cas de délétion chromosomique doit aussi entraîner des contrôles fréquents.

Un bilan familial peut permettre de retrouver des marqueurs cliniques génétiques chez les ascendants ou les collatéraux.

Web et bibliographie

Association du syndrome WAGR (en anglais)

Groupe de discussion du syndrome WAGR (en anglais)

http://associationgeniris.free.fr

OMIM Aniridie

OMIM Syndrome de Gillespie

OMIM Syndrome WAGR

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Définition

Une myiase est une pathologie due à la présence de larves de mouches dans l'organisme humain. Nous n'évoquerons que les myiases (ou oculomyiases ou ophtalmomyiases) externes conjonctivales, sans parler des myiases des plaies ni des myiases internes. Nous vous éviterons les descriptions des myiases intra-orbitaires ou intra-oculaires qui font plus ressembler l'orbite ou l'oeil à un nid d'asticots qu'à autre chose...

Nous vous proposons une courte vidéo en format RealVideo.

Les myiases conjonctivales se voient de nos jours de façon assez rares, et surtout dans le milieu rural, là où on trouve des animaux dans les pâtures, et en particulier des moutons. Cette parasitose est plus fréquente dans les pays du sud de l'Europe.

La responsable est une petite mouche grise de 10mm de long, Oestrus Ovis, qui pond d'habitude ses oeufs dans les narines des moutons, et qui se trompe en pondant ses oeufs sur l'oeil du berger.

Photo due à l'obligeance de Marcelo de Campos Pereira, PhD
Université de São Paulo, Brésil

Quelques heures après les larves sont nées et se mettent à arpenter les culs-de-sac conjonctivaux, ce qui est douloureux pour le patient qui consulte donc.

Clinique

Le malade présente un oeil rouge, douloureux, photophobe et peut se souvenir d'avoir été heurté une fraction de seconde par un insecte. Cela se passe en été. Si la cornée n'a pas été lésée par les parasites, il se peut que le patient ne se plaigne pas trop et ne ressente qu'un picotement, il croit qu'il a une conjonctivite banale. La symptomatologie est donc fonction des lésions éventuelles de la cornée.

A l'examen on retrouve parfois des ulcères de cornée. On aperçoit surtout des larves d'environ 1 mm de long, qui se déplacent à grande vitesse pour fuir la lumière de la lampe à fente et ainsi se réfugier dans les zones obscures. Elles sont principalement situées dans le cul de sac conjonctival inférieur (en bas quand on tire la paupière inférieure). La conjonctive est très rouge, oedématiée.

Il y a une douzaine de larves. annelées, présentant une partie antérieure noire et deux crochets noirs.

Traitement

Après instillation d'un anesthésique on enlève les larves une à une, à la pince, en sachant qu'il ne faut pas en oublier pour que le patient soit soulagé. Les plus difficiles à a attraper sont celles qui se cachent sous la paupière supérieure car elles vont loin dans le cul de sac conjonctival supérieur.

L'anesthésique est sensé anesthésier les larves mais leur bonne vitalité semble contredire cette supposition.

Le traitement se conclura par la prescription d'un collyre ou d'une pommade antibiotique.

Capture des larves à la pince

Vidéo

Nous vous présentons une courte vidéo sur cette pathologie peu fréquente:

Fichier 1 RealVideo pour les modems 56k et Numéris, à 45 kbps.

Fichier 2 RealVideo pour les connexions rapides (adsl, câble...) à 225 kbps.

L'oestrose ovine

C'est cette pathologie vétérinaire qui correspond au cycle normal du parasite.

L'origine est la mouche (diptère) oestrus ovis qui va pondre des oeufs d'où sortiront des larves (asticots ou maggots en anglais) qui vont coloniser les narines et les sinus des moutons. Cette myiase naso-sinusienne va entraîner une rhinite chez le mouton.

Après la reproduction les femelles d'Oestrus ovis recherchent des moutons pour pondre dans les commissures nasales des larves de premier stade, L1. Les moutons s'en défendent en enfouissant les naseaux dans la toison de leur voisin ou en mettant la tête au ras du sol.

Les larves se déplacent vers les sinus en se transformant en larves de stade L2 puis L3. Ces larves L3 devenues matures reviennent dans les cavités nasales d'où elles sont expulsées par éternuements du mouton. Une fois sur le sol, elles s'enfouissent et vont commencer la pupaison au cours de laquelle elles vont se transformer en mouches.

Cette pathologie perturbe nettement les moutons qui doivent choisir entre respirer par la bouche ou s'alimenter. Ils présentent un écoulement nasal permanent. Des infections graves peuvent survenir et tuer l'animal, ce qui fait que les éleveurs luttent régulièrement contre l'oestrose.

Autres ophtalmomyiases conjonctivales

On notera surtout que la mouche pourpre Rhinoestrus purpureus peut donner des manifestations conjonctivales comparables. Cette étiologie est connue des Sibériens "La mouche à tête blanche a craché ses vers dans nos yeux" rapporte Brumpt. Elle parasite le cheval et le mulet.

La mouche Cephenemya ulrichii parasite les élans de Finlande et ne se voit guère dans nos contrées.

On a cité la mouche Fannia canicularis en Inde.

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